骨科
苏教版
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第八节 开放性骨折的处理

2015-07-24 247675 0

开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂,骨折与外界相通。它可由直接暴力作用,使骨折部软组织破裂,肌肉挫伤,亦可由于间接暴力,由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤。严重者可致肢体功能障碍、残疾,甚至引起生命危险(图58-34)。

      

图58-34 股骨下段开放性骨折,骨折与外界相通,有被细菌污染而致感染的风险


(一)开放性骨折的分度 开放性骨折根据软组织损伤的轻重,可分为三度:

第一度:皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻。

第二度:皮肤破裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤。

第三度:广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤。

Gustilo-Anderson又将第三度分为三个亚型,即ⅢA型,软组织严重缺损,但骨膜仍可覆盖骨质;ⅢB型,软组织严重缺损伴骨外露;ⅢC型,软组织严重缺损,合并重要血管损伤伴骨外露。

开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口,尽可能地防止感染,力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

(二)术前检查与准备

1.询问病史,了解创伤的经过、受伤的性质和时间,急救处理的情况等。

2.检查全身情况,是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。

3.通过肢体的运动、感觉,动脉搏动和末梢血液循环状况,确定是否有神经、肌腱和血管损伤。

4.观察伤口,估计损伤的深度,软组织损伤情况和污染程度。

5.拍摄患肢正、侧位X线平片,了解骨折类型和移位。必要时行CT检查。

(三)清创的时间 原则上,清创越早,感染机会越少,治疗效果越好。早期细菌停留在创口表面,仅为污染,以后才繁殖并侵入组织内部发生感染,这段时间称为潜伏期。因此,应争取在潜伏期内,感染发生之前进行清创。一般认为在伤后6~8小时内清创,创口绝大多数能一期愈合,应尽可能争取在此段时间内进行手术。若受伤时气温较低,如在冬天,伤口污染较轻,周围组织损伤也较轻,其清创时间可适当延长。清创没有截止时间,但清创越晚,感染机会越大。

(四)清创的要点 开放性骨折的清创术包括清创、骨折固定与软组织修复、伤口闭合,要求比处理单纯软组织损伤更为严格。一旦发生感染,将导致化脓性骨髓炎。

1.清创 清创即将污染的创口,经过清洗、消毒,然后切除创缘、清除异物,切除坏死和失去活力的组织,使之变成清洁的创口。手术可在臂丛、硬膜外或全身麻醉下进行。为了减少出血,特别是伴有血管损伤时,可在使用止血带下手术。由于使用止血带不易确定组织的血液供应状况,初步清创止血后,放开止血带,应再一次清创切除无血液供应的组织。

(1)清洗:无菌敷料覆盖创口,用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2~3次,范围包括创口上、下关节,刷洗后用无菌生理盐水冲洗。然后可用0.1%活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗创口或用纱布浸湿0.1%活力碘敷于创口,再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。

(2)切除刨缘皮肤1~2mm,皮肤挫伤者,应切除失去活力的皮肤。从浅至深,清除异物,切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管,应在尽量切除其污染部分的情况下,保留组织的完整性,以便予以修复。清创应彻底,避免遗漏无效腔和死角。

(3)关节韧带和关节囊严重挫伤者,应予以切除。若仅污染,则应在彻底切除污染物的情况下,尽量予以保留,对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。

(4)骨外膜应尽量保留,以保证骨愈合。若已污染,可仔细将其表面切除。

(5)骨折端的处理:既要彻底清理干净,又要尽量保持骨的完整性,以利于骨折愈合。骨端的污染程度在密质骨一般不超过0.5~1.0mm,松质骨则可深达1cm。密质骨的污染可用骨凿凿除或用骨钳咬除,污染的松质骨可以刮除,污染的骨髓腔应注意将其彻底清除干净。

粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的骨片,无论大小,都应去除,因其无血运,抗生素不能在其内达到有效浓度,易滋生细菌,造成感染。较大骨片去除后形成的骨缺损应在伤口愈合后的6~8周进行植骨,这样可降低感染率。与周围组织尚有联系的骨片应予保留,并应复位,有助于骨折愈合。

(6)再次清洗:彻底清创后,用无菌生理盐水再次冲洗创口及周围2~3次。然后用0.1%活力碘浸泡或湿敷创口3~5分钟,该溶液对组织无不良反应。若创口污染较重,且距伤后时间较长,可加用3%过氧化氢溶液清洗,然后用生理盐水冲洗,以减少厌氧菌感染的机会。再清洗后应更换手套、敷单及手术器械,继续进行组织修复手术。

2.骨折固定与组织修复

(1)骨折固定:清创后,应在直视下将骨折复位,并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜,必要时术后可适当加用外固定。

第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后6~8小时者,不宜应用内固定,可选用外固定器固定。因为超过6~8小时,创口处污染的细菌已度过潜伏期,进入按对数增殖的时期,内固定物作为无生命的异物,机体局部抵抗力低下,且抗菌药物难以发挥作用,容易导致感染。一旦发生感染,则内固定物必须取出,否则感染不止,创口不愈。

(2)重要软组织修复:肌腱、神经、血管等重要组织损伤,应争取在清创时采用合适的方法予以修复,以便早日恢复功能。

(3)创口引流:用引流管,置于创口内最深处,从正常皮肤处穿出体外,并接以负压引流瓶,于24~48小时内拔除。必要时,在刨口闭合前可将抗生素缓释剂置入创口内。

3.闭合创口 完全闭合创口,争取一期愈合,是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键,也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折,清创后,大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折,在清创后伤口要保持开放,数天后重复清创,通过植皮或皮瓣转移,延迟闭合伤口。显微外科的发展,为这类损伤的治疗提供了更好的方法和更多的机会。

(1)直接缝合:皮肤无明显缺损者,多能直接缝合。

(2)减张缝合和植皮术:皮肤缺损,创口张力较大,不能直接缝合者,如周围皮肤及软组织损伤较轻,可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。缝合创口后,如减张切口可以缝合者则直接缝合,否则于减张切口处植皮(图58 -35)。如创口处皮肤缺损,而局部软组织床良好,无骨和神经、血管等重要组织外露,亦可在创口处直接植皮。

图58-35 减张切口缝合缺损的皮肤示意图

(1)皮缘切除(2)减张切口(3)创口缝合

(3)延迟闭合:第三度开放性骨折,软组织损伤严重,一时无法完全确定组织坏死情况,感染的机会较大。清创后,可将周围软组织覆盖骨折处,敞开创口,用无菌敷料湿敷,观察3~5天,可再次清创,彻底切除失活组织,进行游离植皮,如植皮困难,可用皮瓣移植覆盖。

(4)皮瓣移植:伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折,骨折处外露,缺乏软组织覆盖,极易导致感染。应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖,如局部转移皮瓣,带血管蒂岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等。

清创过程完成后,根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染,并应用破伤风抗毒素。