骨科
苏教版
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教材首页 > 三年级 > 苏教版 > 骨科 > 第六节 肱骨髁上骨折

第六节 肱骨髁上骨折

2015-07-24 247685 0

【解剖概要】 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。其发生率占全身骨折的2.91%。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°~50°的前倾角(图59-12),这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方,有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜,后方为肱骨,一旦发生骨折,神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经,外侧有桡神经,均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。在儿童期,肱骨下端有骨骺,若骨折线穿过骺板,有可能影响骨骺的发育,因而常出现肘内翻或外翻畸形。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童,根据暴力的不同和骨折移位的方向,可分为屈曲型和伸直型;其中伸直型骨折占85.4%。


一、伸直型肱骨髁上骨折

【病因】 多为间接暴力引起。当跌倒时,肘关节处于半屈或伸直位,手掌着地,暴力经前臂向上传递,身体向前倾,由上向下产生剪式应力,使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位,远折端向上移位(图59-13)。如果在跌倒时,同时遭受侧方暴力,可发生尺侧或桡侧移位(图59-14,图59 -15)。

      

图59-12肱骨干与肱骨髁之间的前倾角  图59-13伸直型肱骨髁上骨折典型移位

        

图59-14骨折远折端向尺侧移位  图59-15骨折远折端向桡侧移位

【临床表现和诊断】 儿童有手着地受伤史,肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑,肘部向后突出并处于半屈位,应想到肱骨髁上骨折的可能。检查局部明显压痛,有骨擦音及假关节活动,肘前方可扪到骨折断端,肘后三角关系正常。在诊断中,应注意有无神经血管损伤(图59-16),应特别注意观察前臂肿胀程度,腕部有无桡动脉搏动,手的感觉及运动功能等。必须拍肘部正、侧位X线片,这不仅能确定骨折的存在,更主要的是准确判断骨折移位情况,为选择治疗方法提供依据。

图59-16 骨折近折端向前移位损伤肱动脉

【治疗】

1.手法复位外固定 受伤时间短,局部肿胀轻,没有血液循环障碍者,可进行手法复位外固定。麻醉后仰卧于骨科牵引床上。在屈肘约50°位、前臂中立位,沿前臂纵轴牵引。以同侧腋窝部向上作反牵引。在持续牵引下,纠正重叠畸形。根据X线片表现,若有尺侧或桡侧移位,应首先矫正。在持续牵引情况下,术者双手2~5指顶住骨折远折端,拇指在近折端用力推挤,同时缓慢使肘关节屈曲90°或100°,即可达到复位。也可用拇指顶住骨折远端,向远侧推挤,同时用2~5指挤压近折端同时缓慢屈肘,达到复位。经X线证实骨折对位对线良好,即可用外固定维持复位位置。复位时应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角。屈肘角度的多少以能清晰地扪到桡动脉搏动,无感觉运动障碍来决定。一般情况下,在超过100°位时,复位后骨折端较稳定,但要注意远端肢体的血液循环情况。

复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4~5周,X线拍片证实骨折愈合良好,即可拆除石膏,开始功能锻炼。需要强调的是,如果经2~3次复位对位不佳者应及时行切开复位克氏针固定。伤后时间较长,局部组织损伤严重,出现骨折部严重肿胀时,不能立即进行手法复位者也应行切开复位克氏针固定术。

2.手术治疗

(1)在以下情况可选择手术治疗

1)手法复位失败。

2)小的开放伤口,污染不重。

3)有神经、血管损伤。

(2)手术方法:在肱骨内下方切口,向肘前方延伸,切开深筋膜及肱二头肌腱膜,检查正中神经及肱动脉,若为血管痉挛,在骨折复位后大多数可以缓解,或切除血管外膜,进行液压扩张,可缓解血管痉挛。若为血管破裂,可进行修补术或血管吻合术。对有正中神经挫伤,应切除外膜,减轻神经内压力。骨折在准确对位后用交叉克氏针作内固定。若有尺神经或桡神经损伤,在进行骨折复位时,应仔细检查神经,进行松解或修复手术。

3.康复治疗 无论手法复位外固定,还是切开复位内固定,术后应严密观察肢体血液循环及手的感觉、运动功能。抬高患肢,早期进行手指及腕关节屈伸活动,有利于减轻水肿。4~6周后可进行肘关节屈伸活动。

在手术切开复位,内固定稳定的病人,术后2周即可开始肘关节活动。

伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位,极易压迫肱动脉或刺破肱动脉,加上损伤后的组织反应,局部肿胀严重,均会影响远端肢体血液循环,导致前臂骨筋膜室综合征。如果早期未能作出诊断及正确的治疗,可导致缺血性肌挛缩,严重影响手的功能及肢体的发育。在对肱骨髁上骨折的诊治中,应严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能,如果出现高张力肿胀,手指主动活动障碍,被动活动剧烈疼痛(剧烈疼痛是诊断骨筋膜室综合征的主要临床表现),桡动脉搏动扪不清,手指皮温降低,感觉异常,即应确定骨筋膜室高压存在,应紧急手术,切开前臂掌、背侧深筋膜,充分减压,辅以脱水剂,扩张血管药等治疗,则可能防止前臂缺血性肌挛缩的发生。如果已出现5P征(painlessness无痛,pulselessness脉搏消失,pallor皮肤苍白,paresthesia感觉异常,paralysis肌麻痹)则为时已晚,即便手术减压也难以避免缺血性挛缩。


二、屈曲型肱骨髁上骨折

【病因】 多为间接暴力引起。跌倒时,肘关节处于屈曲位,肘后方着地,暴力传导致肱骨下端导致骨折。

【临床表现和诊断】 受伤后,局部肿胀,疼痛,肘后凸起,皮下瘀斑。检查可发现肘上方压痛,后方可扪到骨折端。X 线拍片可发现骨折的存在及典型的骨折移位,即近折端向后下移位,远折端向前移位,骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折(图59-17)。由于肘后方软组织较少,折端锐利,可刺破皮肤形成开放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变,骨折可出现尺侧或桡侧移位。少有合并神经血管损伤。

图59-17 屈曲型肱骨髁上骨折典型移位

【治疗】 治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同,但手法复位的方向相反。在肘关节屈曲40°左右行外固定,4~6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。

儿童期肱骨髁上骨折复位时,桡侧或尺侧移位未得到纠正,或合并了骨骺损伤,骨折愈合后,可出现肘内、外翻畸形。因此,应尽量达到解剖复位,如达不到解剖复位可采用切开复位克氏针固定。经过观察,畸形有加重的趋势,合并有功能障碍者,在12~14岁时,可作肱骨下端截骨矫正术。术中应避免桡神经和尺神经的损伤。可先解剖神经,再作截骨矫正术。