骨科
苏教版
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第三节 显微外科技术

2015-07-24 247680 0

显微外科(microsurgery)技术是在手术放大镜和手术显微镜下,应用特殊精细的器械和材料对细微组织进行微小修复与重建的一项外科技术。其特点是组织创伤小,手术质量高,扩大了手术范围,使过去肉眼下无法进行的手术得以实施。经过半个世纪的发展,现已广泛应用于手术学科的各个专业,如手外科、骨科、神经外科、整形外科等。


一、显微外科的设备和器材

(一)光学放大设备 包括手术显微镜和放大镜,不同专业对手术显微镜要求不同,适用手

外科、骨科、整形科的手术显微镜应具备以下要求(图60-9):

1.放大倍数6~30倍,用手或脚踏控制变倍。

2.工作距离200~300mm,根据需要调整。

3.具有180°对立位的主、副两套双筒目镜,能各自调节屈光度、瞳孔间距,视场直径大、视场合一,影像呈正立体像。

4.具有同轴照明的冷光源,可调节光度。

5.悬挂、支撑显微镜的支架,灵活、轻便。

6.具有连接参观镜、照相机和摄像系统的接口,以便参观和教学。

手术放大镜为望远镜式(图60-10),放大倍数2.5~6倍,使用方便、灵活,适用于直径2mm以上的血管、神经缝合。

图60-9 双人双目手术显微镜      图60-10 镜组式手术放大镜

(二)显微手术器械 包括微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、合拢器、冲洗平针头等(图60-11),最常用的显微器械:①镊子:用来提取、分离微细组织和夹缝线打结,故要求镊子尖细,对合好,有夹持力而无切割。②剪刀:用来分离修剪组织和剪线。③持针器:咬合面光滑无齿,有适宜宽度,能牢固夹持较细的显微缝合针和线。④血管夹:有适用于血管口径不同的各种血管夹,要求在不损伤血管壁条件下阻断血流。

(三)显微缝合针线 各种不同规格的显微缝合针线适用于不同口径的血管(表60-1)。

表60-1 常用的显微缝合针线规格

图60-11 显微手术器械

(1)血管夹及合拢器(2)冲洗平针头(3)弹簧柄式显微剪(4)血管镊(5)持针器


二、显微外科基本手术技术

显微外科基本手术技术包括显微血管、淋巴管吻合技术、神经、肌腱缝合技术。其中,前者要求最高,也最常用。

(一)显微血管吻合技术(microvascular anastomosis) 有端端吻合和端侧吻合两种,以前者最常用,其基本原则和方法如下:

1.无创技术 禁用锐器置入血管腔和镊子夹持血管壁,以防损伤血管内膜,导致血栓形成。

2.血管及血管床肝素化 以肝素生理盐水滴注血管床、血管表面,冲洗血管腔,以保持湿润肝素化,避免局部血液凝固。

3.血管断端清理及血管外膜修剪 镜下仔细检查血管壁损伤情况,彻底切除挫伤血管壁。为避免缝合血管时将其外膜带入管腔,引起血栓形成,用镊子夹住外膜边缘,向断端侧牵拉、切除,外膜自然回缩(图60 -12)。

4.缝合血管

图60-12 血管清创和外膜切除

(1)缝合法:二定点缝合较常用。即在血管0°、180°方位定点各缝合1针,二针线作牵引,

根据血管口径大小均匀缝合血管壁2~4针,然后180°翻转血管,同样均匀缝合血管后壁(图60-13)。

(2)针距、边距:结合血管口径、管壁厚度、管内血流压力而定,一般动脉缝合的边距相当于血管壁厚度的2倍。针距为边距的2倍。静脉血管管壁较薄,边距比例可比动脉稍大。

(3)进针与出针:应尽量与血管壁垂直进针,顺缝针的弧度出针。

(4)打结:应使血管轻度外翻,内膜对合良好,打第一个结松紧适度,第二、三个结应紧。

(5)漏血检查与处理:缝合完毕放松血管夹,血流迅速通过吻合口,如漏血不多,可用小块湿纱布轻度压迫片刻,如吻合口有喷射状出血,不易控制,应补加缝针。

图60-13 两定点血管缝合法

显微血管吻合除缝合外,还有非缝合方法,如激光焊接、电凝、粘合等,尚处于实验研究阶段,难以在临床应用。

(二)显微神经缝合 显微神经缝合有神经外膜缝合法(见图64-2)和神经束膜缝合法。


三、显微外科的应用范围

显微外科可应用于所有以手术为治疗手段的外科,包括以下几方面:

(一)断肢(指)再植 是显微外科应用的重要内容之一。

(二)吻合血管的组织移植 吻合血管的组织移植(tissue microvascular transfer)是显微外科应用最多、最广的领域。

1.吻合血管的皮瓣及肌(皮)瓣移植 含有完整动脉、静脉血管系统的皮肤及皮下组织或肌肉及其上皮肤形成皮瓣或肌(皮)瓣。当移植后需吻合血管,才能恢复其血液供应,保存活力,

故称为游离移植。

皮瓣或肌(皮)瓣移植主要应用于以下方面:①因创伤、烧伤、肿瘤等因素造成的皮肤软组织缺损伴有深部组织(如肌腱、骨关节)外露者。②严重瘢痕至关节挛缩畸形,瘢痕深部有需二期修复的重要组织。③经久不愈的慢性溃疡。④组织或器官缺失再造。肌皮瓣除应用软组织缺损修复外还可充填骨感染后无效腔。若肌瓣同时携带其运动神经,移植修复肌肉缺损、坏死或替代永久失神经肌肉,则可重建关节运动功能。

目前可供游离移植的皮瓣有30余种,肌(皮)瓣20余种。应根据组织缺损部位、面积、性质或某些特殊的治疗需求作适当选择。如常用的肩胛皮瓣、腹部皮瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、胸大肌肌(皮)瓣、背阔肌肌(皮)瓣。

2.吻合血管的骨和骨膜移植 采用吻合血管的骨和骨膜移植可修复骨折不愈合和骨缺损,由于有血液供应使传统骨移植的“爬行替代”愈合过程转变为一般骨折自然愈合过程,极大地缩短了骨愈合的时间。常用的吻合血管的移植骨有腓骨、髂骨和肩胛骨等。

3.吻合血管的大网膜移植 修复软组织缺损、治疗闭塞性脉管炎和慢性骨髓炎。

近年来,显微外科技术水平不断提高,可进行复合组织移植和组合组织移植。前者为一个血管蒂供应的多种组织移植,如骨皮瓣、肌骨瓣等。后者为移植两块不同血管蒂供应的组织,将两个血管蒂连结成一个血管蒂再与受区血管吻合,同时进行移植,如皮瓣与皮瓣组合移植、足趾与皮瓣组合移植或取自两足的多个足趾组合移植等。

(三)吻合血管的足趾移植再造拇指或手指 自我国杨东岳1966年首次报道吻合血管第二足趾移植再造拇指以来,拇、手指缺损的再造取得较满意结果,不仅恢复了手的外形,同时感觉和运动功能得到极大改善。

(四)吻合血管的空肠移植 修复颈胸段食管瘢痕性狭窄,先天性缺损或闭锁,重建咽喉癌、中上段食管癌切除后的食管缺损。

(五)周围神经显微修复 显微外科技术克服了过去肉眼修复周围神经对合差、易形成神经瘤的缺点,使神经对合更加准确,提高了修复效果。

(六)小管道显微修复 如输精管、输卵管、鼻泪管的吻合等。

(七)吻合血管的器官移植 有肝、肾、心、肺移植、睾丸移植、卵巢移植、甲状旁腺移等。


(黄富国)