骨科
苏教版
2016-03-06 22106 0
收费项目:1.关键词搜索功能费。2.书中笔记费用。 本电子书仅供大家学习交流使用,希望大家购买正本书籍。... 收藏课程
主目录
教材首页 > 三年级 > 苏教版 > 骨科 > 第六节 膝关节韧带损伤

第六节 膝关节韧带损伤

2015-07-25 247659 0

【解剖概要】 膝关节的关节囊松弛薄弱,关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。以内侧副韧带最为重要,它位于股骨内上髁与胫骨内髁之间,有深浅两层纤维。浅层成三角形,甚为坚韧;深层纤维与关节囊融合,部分与内侧半月板相连。外侧副韧带起于股骨外上髁,它的远端呈腱性结构,与股二头肌腱汇合成联合肌腱结构,一起附着于腓骨小头上。外侧副韧带与外侧半月板之间有滑囊相隔。膝关节伸直时两侧副韧带拉紧,无内收、外展与旋转动作;膝关节屈曲时,韧带逐渐松弛,膝关节的内收、外展与旋转动作亦增加。

前交叉韧带起自股骨髁间窝的外侧面(即股骨外侧髁的内侧面)的后部,向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方。当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时,此韧带牵拉最紧,防止胫骨向前移动。后交叉韧带起自股骨髁间窝的内侧面(即股骨内侧髁的外侧面),向后下方止于胫骨髁间嵴的后方。膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。

【损伤机制及病理变化】

1.内侧副韧带损伤 为膝外翻暴力所致。当膝关节外侧受到直接暴力,使膝关节猛烈外翻,便会损伤内侧副韧带。当膝关节半屈曲时,小腿突然外展外旋也会使内侧副韧带损伤。内侧副韧带损伤多见于运动创伤,如足球、滑雪、摔跤等竞技项目。

2.外侧副韧带损伤 主要为膝内翻暴力所致。因外侧髂胫束比较强大,单独外侧副韧带损伤少见。如果暴力强大,髂胫束和腓总神经都难免受损伤。

3.前交叉韧带损伤 膝关节伸直位内翻损伤和膝关节屈曲位外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。一般前交叉韧带很少会单独损伤,往往合并有内、外侧副韧带与半月板损伤,但在膝关节过伸时,有可能会单独损伤前交叉韧带。另外,暴力来自膝关节后方,胫骨上端受到向前冲击的力量,也可使前交叉韧带断裂。前交叉韧带损伤亦多见于竞技运动。

4.后交叉韧带损伤 无论膝关节处于屈曲位或伸直位,来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。后交叉韧带损伤相对少见,通常与前交叉韧带同时损伤,单独后交叉韧带损伤更为少见。

韧带的损伤可以分为扭伤(即部分纤维断裂)、部分韧带断裂、完全断裂和联合性损伤。例如前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤,称为O'Donoghue三联症。韧带断裂的部分又可分成韧带体部断裂、韧带与骨骼连接处断裂与韧带附着处的撕脱性骨折。第一种损伤愈合慢且强度差,第三种损伤愈合后最为牢固。

【临床表现与诊断】 都有外伤病史。以青少年多见,男性多于女性;以运动员最为多见。受伤时有时可听到韧带断裂的响声,很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。膝关节处出现肿胀、压痛与积血,膝部肌痉挛,病人不敢活动膝部,膝关节处于强迫体位,或伸直,或屈曲。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点,有时还会摸到蜷缩的韧带断端。

1.侧方应力试验 在急性期作侧方应力试验会引起剧烈疼痛,可于痛点局部麻醉后进行操作。在膝关节完全伸直位与屈曲30°位置下作被动膝内翻与膝外翻动作,并与对侧作比较。如有疼痛或发现内翻、外翻角度超出正常范围并有弹跳感时,提示有侧副韧带扭伤或断裂(图61- 28)。

2.抽屉试验 急性期也建议在麻醉下进行操作。膝关节屈曲90°,检查者固定病人足部,用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作,并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂(图61-29);后移增加表示后交叉韧带断裂。由于正常膝关节在膝关节屈曲90°位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动,故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时,胫骨前移幅度仅略大于正常,若前移明显增加,说明可能还合并有内侧副韧带损伤。KT-1000测量仪可用于定量测量膝关节前后方向稳定性。

3.Lachman试验 病人屈膝20°~30°,检查者一手握住股骨远端,另一手握住胫骨近端,对胫骨近端施加向前的应力,可感觉到胫骨的前向移动,并评定终点的软硬度,与对侧膝关节进行比较。Lachman试验比抽屉试验阳性率高。

4.轴移试验 本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。病人侧卧,检查者一手握住足踝部,另一手在膝外侧并对腓骨头向前施力,使病人充分伸膝,内旋外翻胫骨,然后缓慢屈曲膝关节,至屈曲20°~30°位时突然出现错动与弹跳,为阳性。提示前外侧旋转不稳定。这是因为开始屈膝时会出现胫骨外侧向前半脱位,加大屈膝角度后,胫骨恢复原位所致。

                 

图61-28 侧副韧带侧方应力试验(检查内侧副韧带) 图61-29抽屉试验前拉阳性

【影像学检查与关节镜检查】 普通X线平片检查只能显示撕脱的骨折块。为显示有无内、外侧副韧带损伤,可摄应力位平片。即在膝内翻和膝外翻位置下摄片。膝内、外翻应力位会引起明显疼痛,需于局部麻醉后进行。在X线平片上比较内、外侧间隙张开情况。一般认为两侧间隙相差4mm以下为轻度扭伤,4~12mm为部分断裂,12mm以上为完全性断裂,可能还合并有前交叉韧带损伤。

MRI检查可以清晰地显示出前、后交叉韧带的情况,还可以发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨折线。

关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。75%急性创伤性关节血肿可发现为前交叉韧带损伤,其中2/3病例同时伴有内侧半月板撕裂,1/5有关节软骨面缺损。

【治疗】

1.内侧副韧带损伤 内侧副韧带扭伤或部分性断裂(深层)可以非手术治疗,用长腿管型石膏固定4~6周。完全断裂者应及早修补。如同时有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应在手术时同时进行处理。

2.外侧副韧带损伤 外侧副韧带断裂者应立即手术修补。

3.前交叉韧带损伤 前交叉韧带完全断裂者目前主张在关节镜下作韧带重建手术,可选用自体骨-髌韧带-骨、自体半腱肌股薄肌肌腱、异体肌腱或人工韧带作为移植材料。如伴有髁间嵴骨折,骨折片抬高移位>2mm,应行螺钉固定。

4.后交叉韧带损伤 对断裂的后交叉韧带是否要重建以往有争论,目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。