骨科
苏教版
2016-03-06 22106 0
收费项目:1.关键词搜索功能费。2.书中笔记费用。 本电子书仅供大家学习交流使用,希望大家购买正本书籍。... 收藏课程
主目录
教材首页 > 三年级 > 苏教版 > 骨科 > 第七节 膝关节半月板损伤

第七节 膝关节半月板损伤

2015-07-25 247658 0

【解剖概要】 半月板是一种月牙状纤维软骨,充填在股骨与胫骨关节间隙内,每个膝关节有两个半月板:内侧半月板与外侧半月板。它们的周围部分较厚,附着于胫骨平台的边缘,而中央部分则较薄;其接触股骨髁的上面略凹陷,而接触胫骨髁的下面则平坦。半月板中内部分无血液供应,其营养主要来自滑液,只有与胫骨缘连接的边缘部分(即外围的10% ~30%),能从滑膜得到血液供应(图61-30)。因此除了近边缘部的撕裂外,其他撕裂很难愈合。Muller等将半月板分为三个区,即红-红区、红-白区及白-白区。红表示有血运,白表示无血运。红-红区撕裂位于滑膜缘有血运区,即撕裂之两侧缘均有充足血供,愈合能力很强。红-白区撕裂位于有血运和无血运的分界部,也有一定的愈合能力。而白-白区则完全无血运,极难愈合。红-红区及红-白区撕裂在妥善的修复后均可愈合。

图61-30 半月板外围10%~30% 的血供

内侧半月板比较大,近似C形,有前后两角,前角狭窄后角宽大肥厚。前角附着于前交叉韧带附着点胫骨髁间嵴的前方。后角附着于后交叉韧带止点的前方,髁间嵴的后方,该处均无关节面。中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连,所以内侧半月板只有前半部稍松弛有活动的余地。

外侧半月板较小,形状似O形。前角附着于前交叉韧带止点的外侧方,髁间嵴的前方,而后角则附着在髁间嵴的后方,后交叉韧带止点的前方。外缘与肌腱相连,不与外侧副韧带相连,所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大(图61-31)。

图61-31 膝关节半月板

(1)膝关节半月板的上面观  (2)内、外侧半月板前、后角和前、后交叉韧带的止点

在胚胎期,半月板为一完整的软骨盘,充填于胫骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育,半月板分成内、外两侧。在出生时其中心部分已吸收,成为O形或C形。如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形,称为盘状半月板。盘状半月板可因轻微外伤破裂。在我国,外侧盘状半月板较多见,所以与国外报道的相反,外侧半月板损伤发生率在我国远高于内侧半月板。

半月板的功能:①它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内,保持了膝关节的稳定性;②由纤维软骨构成,富于弹性,能承受重力,吸收震荡;③散布滑液,润滑关节;④协同膝关节的伸屈与旋转活动,膝关节伸直与屈曲时,它可以前后活动,膝关节旋转时,两个半月板一个向前,一个向后,旋转活动最容易使半月板发生破裂。

【损伤机制与病理】 研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。膝关节伸直时,两侧副韧带呈紧张状态,关节稳定,无旋转动作。当膝关节半屈曲时,如足球运动员射门时的状况,股骨髁与半月板的接触面缩小,由于重力的影响,半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定,这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。半蹲或蹲位工作,如矿井下煤矿工人长期蹲位铲煤和抛煤动作也容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤必须有四个因素:膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。

半月板撕裂的类型(按O' Connor分类法):①纵行撕裂;②水平撕裂;③斜行撕裂;④横行撕裂,亦即放射状撕裂;⑤变异型撕裂,包括瓣状撕裂、复合撕裂和退变半月板的撕裂。

纵行撕裂的走向平行于半月板边缘,穿过半月板全层的纵行撕裂会产生可移动的内侧撕裂瓣片,如果内侧撕裂瓣片移位进入髁间窝,常称为“桶柄状撕裂”(图61-32)。

图61-32 膝关节半月板损伤的类型

(1)纵行撕裂(桶柄状撕裂)(2)水平撕裂 (3)斜行撕裂 (4)横行撕裂 (5)变异型撕裂(复合撕裂)

【临床表现】

1.只有部分急性损伤病例有外伤病史,慢性损伤病例无明确外伤病史。

2.多见于运动员与体力劳动者,男性多于女性。

3.受伤后膝关节剧痛,不能伸直,并迅速出现肿胀,有时有关节内积血。

4.急性期过后转入慢性阶段。此时肿胀已不明显,关节功能亦已恢复,但总感到关节疼痛,活动时有弹响。有时在活动时突然听到“咔嗒”一声,关节便不能伸直,忍痛挥动几下小腿,再听到“咔嗒”声,关节又可伸直,此种现象称为关节交锁。交锁可以偶尔发生,也可以频繁发生。频繁地发作交锁影响日常生活与运动。

5.慢性阶段的体征有关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙扪摸,可以检查出压痛点,根据压痛点部位,可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂。前角的水平撕裂在屈伸膝关节时可以看到“膝眼”处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为失用性,该体征提示膝关节内部结构紊乱。

6.几种特殊试验

(1)过伸试验:膝关节完全伸直并轻度过伸时,半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。

(2)过屈试验:将膝关节极度屈曲,破裂的后角被卡住而产生剧痛。

(3)半月板旋转挤压试验(McMurray试验):病人仰卧,患膝完全屈曲,检查者一手放在关节间隙处作触诊,另一手握住足跟后,在对膝关节联合施加外旋和外翻应力的同时,逐渐伸直膝关节,出现疼痛提示外侧半月板撕裂;同理,检查内侧半月板撕裂时需联合施加内旋和内翻应力。半月板撕裂的病人通常在检查中可感受到后外侧或者后内侧出现疼痛,有时可出现典型的“弹响”。注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声,表示半月板后角损伤;关节伸到90°左右时才发生响声,表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位,此时触得响声,表示可能有半月板前角损伤(图61-33)。

图61-33 半月板旋转挤压试验(McMurray试验)

(4)研磨试验(Apley试验):病人俯卧,膝关节屈成90°,检查者将小腿用力下压,并且作内旋和外旋运动,使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦,若外旋产生疼痛,提示为内侧半月板损伤(图61-34)。此后将小腿上提,并作内旋和外旋运动,如外旋时引起疼痛,提示为内侧副韧带损伤。本试验在检查髋关节强直病人的半月板时有一定实用意义。

图61-34 研磨试验(Apley试验)

(5)蹲走试验:主要用来检查半月板后角有无损伤。方法如下:嘱病人蹲下走鸭步,并不时变换方向,或左或右(图61-35)。如果病人能很好地完成这些动作,可以除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节,蹲走时出现响声及膝部疼痛不适,视为阳性结果。半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查青少年病人,特别适用于大规模体检时检查半月板有无损伤。必须注意,没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据,应综合临床症状,压痛点,以及各种阳性结果试验,才能作出最后诊断。

图61-35 蹲走试验

【影像学检查与关节镜检查】 X线平片检查不能显示半月板形态,主要是用来除外膝关节其他病变与损伤。关节空气造影、碘溶液造影或空气-碘溶液对比造影一度是有效的辅助诊断方法,但目前已被MRI检查所替代。超声检查尚处实验阶段。

分辨率高的MRI片可以清晰地显示出半月板有无变性、撕裂,还可察觉有无关节积液与韧带的损伤。但其准确性不及关节镜检查。

关节镜检查是一项新技术。近年来,内镜技术的广泛使用,使得人们对膝关节内紊乱的认识有了进一步提高。它不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤,还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变。关节镜技术不仅可用于诊断,还可以进行手术操作,如活组织检查和半月板修复及部分切除术。

【治疗】 急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。有积血者可于局麻下抽尽积血后加压包扎。急性期过去后疼痛减轻,可以开始作股四头肌锻炼,以免发生肌萎缩。症状不能消除者考虑手术治疗。

膝关节半月板撕裂诊断明确者,以往都作半月板切除术。虽然手术后症状消失,在术后3个月内还能在原半月板附着处再生一个较窄的三角形薄层纤维板,但切除了半月板的膝关节很容易产生骨关节炎。因此目前不主张将半月板完全切除。如果确有半月板损伤,目前主张在关节镜下进行手术,边缘分离的半月板可以缝合,容易交锁的撕裂的半月板瓣片可以局部切除,有条件缝合的亦可以予以修复。破碎不堪的半月板亦可以在镜下全部摘除。关节镜下手术创伤小,对关节干扰少,术后恢复快,可以早期起床活动,已成为常规处理方法。