骨科
苏教版
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第十二节 足部骨折

2015-07-25 247668 0

每只足有26块骨(不包括籽骨),由韧带、关节连结成为一个整体。在足底,由骨和关节形成了内侧纵弓、外侧纵弓和前面的横弓,这是维持身体平衡的重要结构。足弓还具有弹性,吸收震荡、负重,完成行走、跑跳等动作。足部骨折若破坏了这一结构,将带来严重功能障碍。因此足部骨折的治疗目的是尽可能恢复正常的解剖关系和生理功能。


一、跟骨骨折

【解剖概要】 跟骨是足骨中最大的骨,以松质骨为主,呈长而略有弓形。跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形成距跟关节。

跟骨的载距突与距骨颈接触,支持距骨头并承担体重。跟骨上关节面与距骨远端形成距骨下关节,跟骨与骰骨形成跟骰关节。由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前结节最高点.后关节突连线形成的夹角称为跟骨结节关节角(Bohler角)(图61-48),正常时约为25°~40°。跟骨结节与第1跖骨头和第5跖骨头形成足的三点负重,并形成足弓。若跟骨骨折,塌陷,使足底三点负重关系发生改变,足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹性、减震功能降低。

图61-48 跟骨结节关节角

【病因与分类】 高处坠落,足跟着地是跟骨发生骨折的主要原因,常导致跟骨压缩或劈裂。在战争时期,也可由自下而上的暴力作用,如足踏地雷爆炸,引起跟骨粉碎性骨折。跟骨骨折占全身骨折的4.0%,占足部骨折的29.8%。由于暴力作用的大小、受力部位及伤前骨质量的不同,可发生多种类型的跟骨骨折(fracture of the calcaneum)。以骨折是否影响距下关节分为两类。

1.不波及距下关节的关节外骨折 占跟骨骨折的20.9%。这类骨折包括:①跟骨前端骨折,仅波及跟骰关节;②跟骨结节垂直骨折;③载距突骨折;④跟骨结节的鸟嘴状骨折(图61-49)。

图61-49 不波及距下关节的跟骨骨折

(1)前端骨折(2)结节骨折(3)载距突骨折(4)结节“鸟嘴状”骨折


2.波及距下关节的关节内骨折 占跟骨骨折的79.1%。这类骨折包括:①垂直压缩骨折,跟骨后关节面被距骨所传导的垂直暴力作用,使跟骨发生压缩或塌陷;②单纯剪切暴力骨折,剪切暴力使跟骨发生骨折,将跟骨分成包括截距突的前内部分和后面部分,距骨随跟骨骨折而楔人,为Ⅰ度损伤;③剪切和挤压暴力骨折,骨折的跟骨除有前后两块外,前骨块有纵形裂开,在跖侧面还形成三角形骨块和跗骨窦处的柱状骨块。后骨块内有半月形的后关节面及载距突的后、内骨折块嵌入其内,为Ⅱ度损伤,此型骨折临床上最为多见;④粉碎骨折,跟骨的前、后及关节面均发生多处骨折,为Ⅲ度骨折。(图61-50)

3.Sanders制定了根据跟骨后关节面半冠状位CT扫描图像的分类系统,该系统根据跟骨后关节面骨折块的数量和位置进行分类。Ⅰ型骨折指无论有几条骨折线,但没有移位。Ⅱ型骨折指后关节面损伤成两部分的骨折。Ⅲ型骨折是指后关节面损伤分成3个部分的骨折。Ⅳ型骨折是指后关节面损伤分成4个及4个以上的骨折块,也称为四部分关节内骨折,为严重的粉碎性骨折。

图61-50 波及距下关节的跟骨骨折

(1)垂直压缩骨折(2)单纯剪切暴力骨折(3)剪切和挤压暴力骨折(4)粉碎骨折

【临床表现与诊断】 在坠落伤后出现跟部疼痛,肿胀,皮下瘀斑,足底扁平及局部畸形,不能行走。检查跟部有局限性压痛,跟骨横径较健侧增宽,应怀疑有跟骨骨折。踝关节正位、侧位和跟骨轴位拍片,可明确骨折的类型、移位程度。同时要注意坠落伤虽为足着地受伤,但力可沿下肢向骨盆、脊柱传导,因此应注意髋部、脊柱的临床症状并及时进行X线平片检查,以免漏诊。

【治疗】 跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角,纠正跟骨变宽,维持正常的足弓高度和负重关系。对于不波及距下关节的关节外骨折,跟骨前端骨折、结节骨折常移位不大,以及无移位载距突骨折,石膏固定4周,即可开始功能训练。较大的载距突骨折块移位时应采用内侧入路切开复位内固定。跟骨体骨折骨折块移位较大时,可手法复位石膏外固定,失败者切开复位内固定。对于跟骨结节鸟嘴状骨折,可采用闭合撬拨复位或切开复位,松质骨螺钉固定,并早期活动踝关节。

对于波及距下关节的关节内骨折的治疗以达到解剖复位为目标。

1.非手术治疗 适用于无移位的或无明显移位的跟骨关节内骨折,以及明显移位但高龄或合并严重内科疾病的病人,给予石膏或支具固定4~6周,主动活动下肢诸关节,防止深静脉血栓形成及肌肉萎缩。10周左右可开始扶拐部分负重行走,12周后可完全负重。伤后4个月可逐渐恢复工作。

2.闭合撬拨复位治疗 C形臂X线机透视下在跟腱止点处平行插入两枚粗克氏针,针端达后关节面下方后屈膝、踝跖屈位将塌陷的后关节面撬起。有跟骨变宽的需做双侧挤压。侧位及轴位透视,位置满意后,克氏针及石膏固定。6周后去除克氏针和石膏,练习踝关节活动。

3.切开复位内固定术 手术治疗的指征是后关节面移位明显的骨折、鸟嘴样骨折(跟骨结节撕脱骨折)。虽然关节面骨折块无明显移位,但跟骨体骨折移位较大,为减少晚期并发症,也应切开复位内固定(图61-51)。

图61-51 跟骨骨折切开复位钢板内固定术

4.微创切开复位解剖钢板、加压骨栓内固定 传统的手术采用L形切口,切口皮肤坏死及感染率较高。传统的内固定器械不能对跟骨骨折进行充分加压并有效恢复跟骨宽度。近年来,采用跟骨后外侧小切口,应用解剖钢板加压骨栓内固定,降低了切口皮肤的坏死及感染率,有效地纠正了跟骨变宽畸形,取得了满意的治疗效果(图61-52)。

图61-52 跟骨骨折微创切开复位解剖钢板、加压骨栓内固定

(1)术前侧位X线片(2)术前轴位X线片(3)术后侧位X线片(4)术后轴位X线片

5.关节融合术 对严重粉碎骨折,手术难以达到关节面解剖复位,非手术治疗又极有可能遗留跟骨畸形者,在恢复跟骨外形的同时,可一期行距下关节融合,可缩短治疗时间,使病人尽快地恢复工作。但是目前选择一期融合还是一期切开复位内固定二期融合仍存在争议。


二、跖骨骨折

在大多数情况下,跖骨骨折(fracture of the metatarsal)为直接暴力引起,如重物打击,车轮碾压等。少数情况下,由长期慢性损伤(如长跑、行军)致第2或第3跖骨干发生疲劳骨折。跖骨骨折占成人骨折的5.1%,占足部骨折的37.5%。在足的5个跖骨中,第1跖骨最粗大,发生骨折的机会较少;第2~4跖骨发生骨折机会最多。第5跖骨基底由于是松质骨,常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折(图61-53)。单纯的第5跖骨基底骨折在足外翻位用支具或石膏固定4~6 周即可进行功能锻炼。

跖骨骨折可发生在跖骨基底部、跖骨干和跖骨颈部。跖骨基底骨折后,远折端常向下、后移位,也可压迫或损伤足底动脉弓,若足背动脉也有损伤或代偿不完全时,可发生前足坏死,应紧急手法复位,石膏外固定。若手法复位失败,经跖骨头下方打入髓内针,通过骨折端直到跗骨作内固定。

跖骨干骨折因暴力作用的大小、方向不同,可出现横形,斜形、粉碎性骨折。第2~4的单一跖骨干骨折常无明显移位,不需特殊治疗,休息3~4周即可下地活动。有移位的多个跖骨干骨折先试行手法复位,若不成功则行切开复位,经跖骨头下方打人髓内针固定4~6周。

跖骨颈骨折后,骨折远端常向下、后移位,使跖骨头下垂,影响足的正常负重,会出现疼痛(图61-54),应先试行手法复位。若复位失败,作切开复位,交叉克氏针内固定,4~6周后可拔出克氏针。骨愈合牢固后负重行走。

      

图61-53 第5跖骨基底部骨折        图61-54 跖骨颈骨折


三、趾骨骨折

【病因】 多为直接暴力损伤,如重物高处落下直接打击足趾,或走路时踢及硬物等。重物打击伤常导致粉碎骨折或纵形骨折,同时合并趾甲损伤,开放骨折多见。踢撞硬物致伤多发生横形或斜形骨折。趾骨骨折占成人骨折的3.2%,占足部骨折的23.5%。

【治疗】 趾骨表浅,伤后诊断不困难。无移位的趾骨骨折(fracture of the phalanx)不需特别治疗,休息2~3周即可行走。有移位的单个趾骨骨折,行手法复位,将邻趾与伤趾用胶布一起固定,可早期行走。多数趾骨骨折在复位后,用超过足趾远端的石膏托固定2~3周即可进行功能训练。在趾骨和跖骨骨折的治疗中,特别注意纠正旋转畸形及跖侧成角畸形,避免足趾因轴线改变而出现功能障碍。


(张英泽)