骨科
苏教版
2016-03-06 22113 0
收费项目:1.关键词搜索功能费。2.书中笔记费用。 本电子书仅供大家学习交流使用,希望大家购买正本书籍。... 收藏课程
主目录
教材首页 > 三年级 > 苏教版 > 骨科 > 第一节 骨盆骨折

第一节 骨盆骨折

2015-07-25 247669 0

骨盆为环形结构,是由两侧的髂骨、耻骨、坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨和一块骶尾骨,经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环。躯干的重量经骨盆传递至下肢,骨盆还起着支持脊柱的作用。在直立位时,重力线经骶髂关节、髂骨体至两侧髋关节,为骶股弓(图63 -1);坐位时,重力线经骶髂关节、髂骨体、坐骨支至两侧坐骨结节,为骶坐弓。另有两个联结副弓,一个副弓经耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节,以连接骶股弓和另一个副弓;另一个副弓经坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节连接骶坐弓(图63-2)。骨盆骨折(fracture of the pelvis) 时,往往先折断副弓;主弓断裂时,往往副弓已先期折断。骨盆边缘有许多肌肉和韧带附着,特别是韧带结构对维护骨盆起着重要作用,在骨盆的底部,更有坚强的骶结节韧带和骶棘韧带。骨盆保护着盆腔内脏器,骨盆骨折后对盆腔内脏器也会产生重度损伤。

       

图63-1 骶股弓及其联结副弓          图63-2 骶坐弓及其联结副弓

【分类】 常用的分类方法主要依据骨盆骨折的部位、骨折的稳定性或损伤暴力的方向而进

行分类。

(一)按骨折部位分类

1.骨盆边缘撕脱性骨折 肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折,骨盆环不受影响,多见于青少年运动损伤。常见的有:①髂前上棘撕脱骨折:缝匠肌猛烈收缩的结果;②髂前下棘撕脱骨折:股直肌猛烈收缩的结果;③坐骨结节撕脱骨折:腘绳肌猛烈收缩的结果(图63-3)。

2.髂骨翼骨折 多为侧方挤压暴力所致,移位不明显,可为粉碎性,不影响骨盆环(图63-4)。

3.骶尾骨骨折

(1)骶骨骨折:Dennis将骶骨分成三个区(图63-5):①Ⅰ区,在骶骨翼部;②Ⅱ区,在骶孔处;③Ⅲ区,为正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引起骶神经与马尾神经的损伤。

(2)尾骨骨折:多由跌倒坐地所致,常伴骶骨末端骨折,一般移位不明显。

4.骨盆环骨折 骨盆环的单处骨折较为少见,多为双处骨折(图63-6)。包括:①双侧耻骨上、下支骨折;②一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离;③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位;④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折;⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位;⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。骶髂关节脱位以后脱位常见,偶见前脱位,即髂骨脱位至骶骨前方,多见于儿童。多为高能量暴力所致,如交通伤,常伴骨盆变形,并发症多见。

     

图63-3 髂前上、下棘或坐骨结节撕          图63-4 髂骨翼骨折

       

图63-5骶骨的分区            图63-6骨盆环双处骨折示意图

(二)按骨盆环的稳定性分类 Tile分型基于骨盆稳定性,将其分为三型(表63-1)。


表63-1 骨盆环损伤分型表

(三)按暴力的方向分类 Young和Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型(图63-7)。

1.侧方挤压损伤(lateral compression,LC骨折) 侧方挤压力量使骨盆的前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤,约占骨盆骨折的38.2%。

图63-7 骨盆骨折的分类(Young-Burgess)

(1) LC骨折(分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个亚型)(2) APC骨折(分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个亚型)(3) VS骨折(箭头指示受力部位)


2.前后挤压损伤(antero-posterior compression,APC骨折) 约占52.4%,通常是由来自前方的暴力造成的。

3.垂直剪力损伤(vertical shear,VS骨折) 约占5.8%,通常为高处坠落伤。前方的耻骨联合分离或耻骨支垂直骨折,骶结节和骶棘韧带都断裂,后方的骶髂关节完全脱位,一般还带骶骨或髂骨的骨折块,半个骨盆可以向前上方或后上方移位。

4.混合暴力损伤(combined mechanical,CM骨折) 约占3.6%,通常是混合性骨折,如LC/VS,或LC/APC。


各类骨折中自然以Ⅲ型骨折与VS骨折最为严重,并发症也多见。下面的叙述都以该两型骨折为准则。

【临床表现】 多有强大暴力外伤史,主要是车祸、高空坠落和工业意外。多存在严重的多发伤,休克常见。如为开放性损伤,病情更为严重,死亡率高达40%~70%。

骨盆骨折可发现下列体征:

1.骨盆分离试验与挤压试验阳性(图63-8) 检查者双手交叉撑开两髂嵴,使骨盆前环产生分离,如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。检查者用双手挤压病人的两髂嵴,伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。作上两项检查时偶尔会感到骨擦音。

2.肢体长度不对称 测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离(图63-9),向上移位的一侧长度变短,也可测量脐孔与两侧内踝尖端之间的距离。

3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。

图63-8 骨盆挤压试验与分离试验

图63-9 用皮尺测量胸骨剑突至髂前上棘之间的距离

【影像学检查】 X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况,但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。CT的三维重建可以更加立体直观的显示骨折类型和移位的方向。

【并发症】 骨盆骨折常伴有严重并发症,而且常较骨折本身更为严重,应引起重视。常见的有:

1.腹膜后血肿 骨盆各骨主要为松质骨,邻近又有许多动脉、静脉丛,血液供应丰富。骨折可引起广泛出血,巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下,还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂,可迅速导致病人死亡。

2.盆腔内脏器损伤 包括:膀胱、后尿道与直肠损伤,尿道的损伤远比膀胱损伤多见。耻骨支骨折移位容易引起尿道损伤、会阴部撕裂,可造成直肠损伤或阴道壁撕裂。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎;如在反折以下,则可导致直肠周围感染。

3.神经损伤 主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。

腰骶神经丛损伤大都为节前性撕脱,预后差;骶骨Ⅱ区与Ⅲ区的骨折则容易发生骶1及骶2神经根损伤。骶神经损伤会导致括约肌功能障碍。

4.脂肪栓塞与静脉栓塞 盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞,其发生率可以高达35%~50%,有症状性肺栓塞率为2%~10%,其中致死性肺栓塞率为0.5%~2%。

【骨盆骨折急救处理】

1.监测血压和脉搏脉搏 变化比血压变化更敏感、更快。

2.快速建立输血补液途径 骨盆骨折可伴有骨盆内血管损伤,输液途径不宜建立于下肢,应建立于上肢或颈部。

3.视病情情况及早完成X线和CT检查,并检查有无其他合并损伤。

4.嘱病人排尿,如尿液清澈,表示泌尿道无损伤;血尿者表示有肾或膀胱损伤。如病人不能自主排尿,应导尿。插入尿管后如无法导出尿液,可于膀胱内注入无菌生理盐水后再予以回吸,注入多抽出少提示有膀胱破裂可能。尿道口流血,导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂。

5.诊断性腹腔穿刺 有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可行诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液,提示有腹腔内脏器破裂的可能。阴性结果不能否定有腹腔内脏器损伤可能,必要时可重复进行。随着后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁,穿刺的针头有可能误入已形成的血肿内,因此多次诊断性穿刺才得到的阳性结果其价值远逊于初次穿刺。

6.超声检查 超声检查可作为腹、盆腔脏器损伤的筛查方法。

【治疗措施】

1.应根据全身情况决定治疗步骤,有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。在进行腹腔手术时,应注意切勿打开腹膜后血肿。

2.重度骨盆骨折送入外科监护室治疗 血流动力学不稳定的应积极抗休克治疗,各种危及生命的并发症应首先处理。会阴与直肠撕裂必须及时修补,必要时可用阴道纱布填塞,行阴道止血和作横结肠造瘘术。对腹膜后出血,应密切观察,进行输血、补液。对于骨盆开书型骨折,应急诊行骨盆兜、床单或外固定架固定,以缩小骨盆容量,提高腹膜后血肿内的压力,达到止血的目的。若低血压经快速输血后仍未好转,血压不能维持时,有条件的医院可作急症动脉造影,作单侧或双侧髂内动脉栓塞。如没有造影条件而病人又无法转运时,则直接进行骨盆填塞,以抢救生命。

3.骨盆骨折本身的处理

(1)骨盆边缘性骨折:无移位者不必特殊处理。髂前上、下棘撕脱骨折可于髋、膝屈曲位卧床休息3~4周;坐骨结节撕脱骨折,则在卧床休息时采用大腿伸直、外旋位。只有极少数骨折片翻转移位明显者才需手术处理。髂骨翼部骨折只需卧床休息3~4周,即可下床活动;但也有主张对移位者复位后采用长螺钉或钢板螺钉内固定。

(2)骶尾骨骨折:均采用非手术治疗,以卧床休息为主,骶部垫气圈或软垫。3~4周疼痛症状逐渐消失。有移位的骶骨骨折,可将手指插入肛门内,将骨折片向后推挤复位,但再移位者很多。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者,可在尾骨周围局部注射皮质激素。

(3)单纯性耻骨联合分离且较轻者,可用骨盆兜悬吊固定。注意此法不宜用于来自侧方挤压力量所致的耻骨支横形骨折。对于耻骨联合分离>2.5cm者,目前大都主张手术治疗,在耻骨联合上缘用钢板螺钉作内固定。

(4)骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂:大都主张手术复位及内固定,必要时辅以外固定支架固定。如果病人有低血压伴有腹腔内出血或有尿道损伤需作剖腹探查术者,则于剖腹探查术结束后立即作骨盆前半部骨折或脱位的切开复位内固定术。必要时,同时辅以外固定支架固定,在髂嵴上钉骨针,安装上外固定支架,视暴力方向决定撑开或合拢骨盆。如果病人不需急诊行剖腹探查术的,一般延迟至7~9天后再作切开复位内固定与外固定支架安装手术。

VS骨折部分病例可行同侧股骨髁上骨牵引纠正移位,再进行手术内固定。

骨盆骨折脱位微创手术是骨盆损伤治疗的发展趋势,能明显减少手术并发症的发生,并降低死亡率。导航技术的应用提高了微创手术的成功率。骶1椎弓根轴位X线投照和置钉方法提高了骶髂螺钉置入的安全性。