骨科
苏教版
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第四节 周围神经卡压综合征

2015-07-25 247655 0

周围神经在其行径中,因解剖特点,需经过一些骨-纤维隧道,跨越或穿过腱膜、筋膜,局部空间有一定限制。当这些隧道、腱膜、筋膜因各种原因产生狭窄或组织增生、肥厚、粘连等均致神经被挤压,长此下去便可产生神经传导功能障碍,严重者可致神经永久性损害。这种现象称之为神经卡压综合征。根据神经卡压部位及组成纤维成分的不同,其功能障碍表现各异,如髂前上棘的股外侧皮神经卡压综合征,仅为感觉功能异常;前臂旋后肌卡压综合征为运动功能障碍;而腕管综合征、跖管综合征等,同时有感觉、运动障碍。


一、腕管综合征

腕管综合征(carpal tunnel syndrome)是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压综合征中最常见的一种。

【应用解剖】 腕管为腕骨构成底和两侧壁,腕横韧带覆盖其上组成的一个骨-纤维隧道。腕管内有拇长屈肌腱,2~4指的指深、浅屈肌腱和正中神经通过。正中神经最表浅,位于腕横韧带与其他肌腱之间。拇长屈肌腱被桡侧滑囊包裹,其他肌腱为尺侧滑囊包裹(图64-4,图64-5)。当腕关节掌屈时,正中神经受压,同时用力握拳,则受压更剧(图64-6)。

图64-4 腕横韧带处的解剖关系

图64-5 腕管横断面

图64-6 腕关节活动对正中神经的影响

(1)背伸 (2)掌屈

【病因】

1.外源性压迫 因腕横韧带坚韧,来自腕管表面的压迫少见。

2.管腔本身变小 腕横韧带可因内分泌病变(肢端肥大症、黏液性水肿)或外伤后瘢痕形成而增厚;腕部骨折、脱位(桡骨下端骨折、腕骨骨折和月骨周围脱位等)可使腕管后壁或侧壁突向管腔,使腕管狭窄。

3.管腔内容物增多、体积增大 腕管内腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化,以及滑囊炎、屈指肌肌腹过低、蚓状肌肌腹过高等,都将过多占据管腔内容积,而使腕管内各种结构相互挤压、摩擦,从而刺激或压迫正中神经。

4.职业因素 如木工、厨工等长期过度用力使用腕部,腕管内压力反复出现急剧变化:腕管内压力,在过度屈腕时为中立位的100倍;过度伸腕时为中立位的300倍。这种压力变化也易引起正中神经发生慢性损伤。

【临床表现】

1.中年女性多见,男性常有职业病史。双腕发病率可高达30%以上,其中绝经期女性占双腕发病者的90%。

2.病人首先感到桡侧三个手指端麻木或疼痛,持物无力,以中指为甚。夜间或清晨症状最重,适当抖动手腕症状可以减轻。有时疼痛可牵涉到前臂。

3.体检 拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。鱼际肌萎缩,拇指对掌无力。腕部正中神经Tinel征阳性。屈腕试验(Phalen征):屈肘、前臂上举,双腕同时屈曲90°,1分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状,阳性率70%左右(图64-7)。腕管内有炎症或肿块者,局部隆起、有压痛或可扪及肿块边缘。

4.电生理检查 鱼际肌肌电图及腕、指的正中神经传导速度测定有神经损害征。

图64-7 屈腕试验(Phalen试验)

【鉴别诊断】 本病主要与各种原因所致腕上正中神经慢性损害鉴别,其中常见者为颈椎病的神经根型。此时应注意腕管综合征的体征在腕以远,而颈椎病的神经根损害除手指外,尚有前臂屈肌运动障碍,屈腕试验及腕部Tinel征均阴性。电生理检查两者有明显的区别。

【治疗】

1.非手术治疗 早期,腕关节中立位制动。腕管内注射醋酸泼尼松龙可收到较好效果,禁用于肿瘤和化脓性炎症者。不应将药物注入神经内,否则可能因类固醇晶体积累而产生化学性炎症,反而加重症状。辅以药物或物理治疗。

2.手术治疗 对腕管内腱鞘囊肿、病程长的慢性滑膜炎、良性肿瘤及异位的肌腹应手术切除。由于腕管壁增厚、腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术。

手术中若发现正中神经已变硬或局限性膨大时,应作神经外膜切开,神经束间瘢痕切除神经松解术。


二、肘管综合征

肘管综合征(elbow tunnel syndrome)是指尺神经在肘部尺神经沟内因慢性损伤而产生的症状和体征。

【应用解剖】 尺神经沟为肱骨内髁和内上髁之间的背侧骨性凹面,其上有尺侧副韧带、尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带覆盖,两者之间的通道称为肘管。尺神经即被约束在肘管之中。当肘关节屈、伸时,尺神经在肘管内被反复牵张或松弛。

【病因】 虽然肘管的各种结构和形态异常均可使尺神经受到卡压,但常见的原因如下:

1.肘外翻 这是最常见的原因。幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤,均可发生肘外翻畸形。此时尺神经呈弓弦状被推向内侧使张力增高,肘关节屈曲时张力更高,如此在肘管内反复摩擦即可产生尺神经慢性创伤性炎症或变性。肘外翻程度轻者,可在数十年后发病,故称为迟发性神经炎,而程度重者一二年内即可发病。

2.尺神经半脱位 因先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛,在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外,这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。

3.肱骨内上髁骨折 如骨折块向下移位,可压迫尺神经。

4.创伤性骨化 肘关节创伤后极易产生骨化性肌炎,若发生在尺神经沟附近,可致尺神经受压。

【临床表现】

1.手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半皮肤感觉异常首先发生,通常为麻木或刺痛。

2.继发生感觉异常一定时间后,可出现小指对掌无力及手指收、展不灵活。

3.检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩,及环、小指呈爪状畸形。前述区域皮肤痛觉减退。夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性,Froment征阳性。

4.电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢,小鱼际肌及骨间肌肌电图异常。

5.基础疾病表现如肘外翻、尺神经沟处增厚或有肿块。X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等。

【鉴别诊断】

1.颈椎病神经根型 因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状,表现为手尺侧麻木、乏力,这与肘管综合征状相似。不同的是在肘管区无异常发现。肌电图检查有助于鉴别。

2.神经鞘膜瘤 肘部尺神经鞘膜瘤与肘管综合征有同样表现,检查时多可扪及节段性增粗的尺神经,Tinel征阳性,而无肘部骨关节病变。有时鉴别困难需在手术中或经病理检查来确定诊断。

【治疗】 手术探查尺神经,如术中发现该段尺神经较硬或有狭窄,应行神经外膜,或束间松解并将尺神经移出尺神经沟,置于肘内前方。术后感觉恢复较快,但已萎缩的手内在肌肉却较难恢复到正常体积。


三、旋后肌综合征

旋后肌综合征(supinator syndrome)是桡神经深支(骨间背神经)在旋后肌腱弓附近被卡压,使前臂伸肌功能障碍为主要表现的一种综合征。

【应用解剖】 旋后肌起于尺骨上端后方桡侧,向外、下、前斜行止于桡骨上段桡侧。分为深浅两层。桡神经深支经旋后肌两层之间穿过。在旋后肌浅层的近侧缘是较坚韧的腱性结构,称为旋后肌腱弓,神经易在此处受压(图64-8)。

图64-8 桡神经深支与旋后肌关系

【病因】 手工业工人、键盘操作者及某些运动员因前臂伸肌过度使用所致旋后肌慢性创伤性炎症,类风湿关节炎所致非感染性炎症均可使旋后肌腱弓处增生、粘连和瘢痕形成。此外,旋后肌处良性占位性病变如:腱鞘囊肿、脂肪瘤等,以及桡神经在旋后肌内行径异常,均可使神经受到过大压力而发生功能障碍。

【临床表现】 通常表现为桡神经深支支配的肌肉不完全性麻痹,包括拇指外展、伸直障碍,2~5指掌指关节不能主动伸直,而前臂旋后障碍可能较轻。腕关节可以主动伸直(桡侧伸腕肌不属桡神经深支支配),但偏向桡侧。没有虎口区感觉异常。电生理检查可见上述肌的失神经改变和前臂段桡神经运动传导速度减慢而感觉传导速度正常。

【治疗】 一旦诊断成立,即应行神经探查术,切开旋后肌腱弓减压、切除致压物,需要时作神经松解。术后桡神经深支功能恢复较好。


四、梨状肌综合征

梨状肌综合征(pyriformis muscle syndrome)是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征,在下肢神经慢性损伤中最为多见。

【应用解剖】 梨状肌是髋关节外旋诸肌中最上一个。坐骨神经约85%经梨状肌下缘出骨盆,向下行于上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌和臀大肌之间,然后到大腿后方支配大腿后侧及膝以下的运动和感觉。

【病因】 臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成;注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩;髋臼后上部骨折移位、骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。此外,少数病人因坐骨神经出骨盆时行径变异,穿行于梨状肌内,当髋外旋时肌强力收缩可使坐骨神经受到过大压力,长此以往产生坐骨神经慢性损伤。

【临床表现】 梨状肌综合征主要表现为坐骨神经痛,疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足部放射。疼痛较剧烈、行走困难。检查时病人有疼痛性跛行,轻度小腿肌萎缩,小腿以下皮肤感觉异常。有时臀部可扪及索状(纤维瘢痕)或块状物(骨痂)。4字试验时予以外力拮抗可加重或诱发坐骨神经痛,臀部压痛处Tinel征可阳性。有髋臼骨折病史者X线片上可显示移位之骨块或骨痂。

【鉴别诊断】

1.腰椎间盘突出症 梨状肌综合征易与腰椎间盘突出所致坐骨神经痛相混淆,但后者常有腰痛伴腰椎代偿性侧弯畸形,腹部加压可加重或诱发坐骨神经痛。坐骨神经损害范围与突出椎间盘部位相关。直腿抬高试验与加强试验阳性,而4字试验则可为阴性。

2.神经鞘膜瘤 高位坐骨神经鞘膜瘤较为少见。其症状呈进行性加重,与活动或休息无关。臀部有较明显的Tinel征,但难以在局部扪及条索状的瘤体。有时可在超声图像上发现沿坐骨神经表面均匀增厚的回声带。手术和病理检查是最终确诊手段。

【治疗】早期梨状肌综合征可经非手术治疗而得到缓解,如病因不能解决,已形成较重瘢痕粘连或有骨痂压迫、神经行径变异则需手术治疗。手术效果与病程长短关系很大。


(黄富国)