骨科
苏教版
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第二节 慢性软组织损伤

2015-07-25 247640 0

一、腰腿痛

腰腿痛是一组临床多见的症状,是指腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛,可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经受压症状。除了致痛原因明确的椎间盘突出、腰椎管狭窄等病症外,肌肉、韧带等软组织的慢性损伤是造成症状的主要原因。由于腰腿痛临床表现多样,病程较长治疗较困难,研究其病因对于预防具有重要的临床意义。腰腿痛仅仅是一组临床症状,治疗的关键是明确致痛原因,并作好鉴别诊断,亦应注意病人心理因素的影响。

【解剖生理】

1.脊柱腰段呈生理性前凸,而骶段后凸。脊柱是身体的支柱,在矢状位上呈S形,当直立活动时,各种负荷应力均集中在腰骶段,故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。

2.脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损,均会使脊柱的稳定及平衡受到破坏而产生症状。

3.椎间盘是由上、下软骨终板,中心的髓核及四周的纤维环构成。软骨终板及髓核无血管和神经结构,椎间盘损伤后难以自行修复。

4.不同姿势下腰椎间盘受力不同。以站立位脊柱负荷为100%计算,在坐位增加到150%,而站立前屈位为210%,坐位前屈达270%。用腰围支具后可减少负荷约30%。说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势,故有相关职业劳动者(汽车驾驶员、铸造工等)易于发生腰腿痛。

5.脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经,而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄,均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。

6.Denis和Ferguson提出了脊柱三柱理论,认为脊柱的稳定性有赖于中柱的完整,并非决定于后方韧带复合结构。他们将脊柱分为前、中、后三柱(图65-1)。前柱:前纵韧带、椎体和椎间盘的前2/3;中柱:后纵韧带、椎体和椎间盘的后1/3;后柱:椎弓、黄韧带、棘间韧带。前柱为压力侧,后柱为张力侧。三柱理论有利于对脊柱生物力学的理解。

【病因及分类】 腰腿痛的病因很多,创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在内,目前尚无全面、准确的分类方法,常见原因见表65-1。

图65-1 脊柱三柱区域


表65-1 腰腿痛病因分类


【疼痛性质及压痛点】

1.疼痛性质

(1)局部疼痛:是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限,多有固定的明显压痛点,用麻醉剂行局部封闭治疗,疼痛可在短期内迅速消失。

(2)牵涉痛或感应痛:亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时,刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束及相应的一二级神经元,使同一节段的神经元兴奋,在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊,少有神经损害的客观体征,但可伴有肌痉挛。

(3)放射痛:是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射,有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良表现。

2.压痛点 病人在俯卧位、放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位,如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间;第3腰椎横突综合征压痛点在横突尖端;臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方;臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3;腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘;腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等(图65-2)。深部结构病变(小关节、椎体、椎间盘等)仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛,不如软组织病变时明确。

图65-2 腰痛的常见压痛点

1.肋脊角2.第3腰椎横突尖3.骶棘肌4.腰5~骶1棘突间5.骶髂关节上部6.臀肌髂嵴起点7.臀上皮神经

【治疗】

1.非手术治疗 绝大多数腰腿痛病人可经非手术治疗缓解或治愈。

(1)卧床休息,减少弯腰活动,佩戴腰围支具。避免一切损伤性因素。

(2)腰背肌锻炼。规律训练腰背肌可增加腰椎稳定性,也可延缓脊柱的退变。

(3)牵引、理疗、推拿和按摩。短期、适当牵引等方法可松弛痉挛的骶棘肌,降低椎间盘压力,减轻炎症反应对神经根的刺激。但应禁止暴力按摩。

(4)适当使用非甾体抗炎药。

2.手术治疗 腰腿痛病因明确,如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等,经严格非手术治疗无效,可考虑手术治疗。


二、颈肩痛

【解剖生理概要】

1.脊柱颈段由7个颈椎,6个椎间盘构成。第1颈椎又称寰椎,由前、后弓和两侧块组成。第2颈椎又称枢椎,其椎体上方隆起形成齿状突,与寰椎的前弓构成寰齿关节。第1~7颈椎的横突有横突孔结构,椎动脉通过颈6~颈1横突孔进入颅底。

2.颈椎之间连接的特点 ①椎体间有五个关节相连,即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节;②后纵韧带在颈段较宽,其中部厚而坚实,颈部后纵韧带退变肥厚骨化是导致椎管狭窄,脊髓受压的一个重要原因;③颈椎的棘上韧带特别坚强,形成项韧带,有对抗颈椎前屈的作用。项韧带退变钙化也是造成颈痛的原因之一。

3.颈椎的活动范围在全脊柱中最大,头的屈伸活动主要发生在寰枕关节,旋转主要发生在寰枢关节,颈部的屈伸活动主要发生在下颈段。任何一节段活动受限后,相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的应力均明显增加,从而导致关节、椎间盘、韧带的退变。

4.颈项部神经结构复杂 ①脊髓的三个生理性膨大中,以下颈段的颈膨大最为明显,使椎管变得相对狭窄,内部的神经结构更易受到压迫。②颈丛由颈1~4神经的前支组成,支配颈部肌肉、膈肌,及颈、枕、面部感觉。颈1~4神经的后支形成颈后丛,以颈2后支发出的枕大神经受刺激时,可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常。③颈5~胸1脊神经前支组成臂丛,其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。④颈脊髓没有交感神经的节前纤维,而是从上胸段脊髓发出,并上升、换元后形成颈交感神经节和链。以后发出节后纤维,分别与颈脊神经吻合,有的尚与脑神经连接。颈部交感神经支配范围广,受到刺激可表现出多器官、多系统症状和体征。

【病因及分类】 可发生颈肩痛的疾病较多,其病因及分类大致与腰腿痛相似。本节以颈椎病和颈项部肌筋膜炎为代表,并结合其鉴别诊断作一概括介绍。

(一)颈椎病(cervical spondylosis) 是指因颈椎间盘退行性变及其继发性椎问关节退行性变所导致的脊髓、神经、血管等结构受压而表现出的一系列临床症状和体征。

【病因】

1.颈椎间盘退行性变 是导致颈椎病的发生和发展的最基本的原因。由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄,关节囊、韧带松弛,脊柱活动时稳定性下降,进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带、黄韧带及项韧带等结构变性、增生、钙化。退变逐步进展,最终出现脊髓、神经、血管受到刺激或压迫的表现。

2.损伤 各种急、慢性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病。

3.颈椎先天性椎管狭窄 是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短,使椎管矢状径小于正常(14~16mm)。在此基础上,即使颈椎的轻度退行性变,也可出现神经压迫症状而发病。

【临床表现】 依据其对脊髓、神经、血管等重要组织的压迫,颈椎病有以下四种主要分型:

1.神经根型颈椎病 此型发病率最高。是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大,刺激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈肩痛,短期内加重,并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢无力、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当,或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。

检查可见病人颈项部肌肉紧张,活动受限。根据其受累神经不同,在上肢出现相应的感觉异常区域,压迫严重、病程长者受累神经所支配的肌肉可有肌力下降甚至萎缩。牵拉试验阳性(Eaton试验):检查者一手扶患侧颈部,一手握患腕,向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张,刺激已受压之神经根而出现放射痛(图65-3)。压头试验阳性(Spurling征):病人端坐,头后仰并偏向患侧,术者用手掌在其头顶加压,出现颈痛并向患手放射(图65-4)。

图65-3 臂丛神经牵拉试验(Eaton试验)   图65-4 压头试验(Spurling征)

X线平片显示颈椎生理前凸消失,椎间隙变窄,椎体前、后缘骨质增生,钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。

2.脊髓型颈椎病 约占颈椎病的10%~15%。由于颈椎退变结构压迫脊髓,病人表现为上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感,足尖不能离地,触觉障碍、束胸感,双手精细动作笨拙,不能用筷进餐,写字颤抖,夹持东西无力,手持物经常掉落【考研2014-89】。在后期出现尿频或排尿、排便困难等大小便功能障碍。

检查时有感觉障碍平面,肌力减退,四肢腱反射活跃或亢进,而腹壁反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失。Holffmann征、髌阵挛、踝阵挛及Babinski征等阳性。

X线平片表现与神经根型相似。CT、MRI可显示脊髓不同程度的受压情况。

3.交感神经型颈椎病 本型的发病机制尚不太清楚。主要表现为交感神经受刺激的症状:①交感神经兴奋症状。如头痛或偏头痛,头晕特别在头转动时加重,有时伴恶心、呕吐;视物模糊、视力下降,瞳孔扩大或缩小,眼后部胀痛;心跳加速、心律不齐,心前区痛和血压升高;头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降,发音障碍等;②交感神经抑制症状。主要表现为头昏,眼花,流泪,鼻塞,心动过缓,血压下降及胃肠胀气等。查体多为明确神经定位体征。

X线平片、CT、MRI等检查结果可见一定程度的退变,但脊髓、神经结构受压多不明显。

4.椎动脉型颈椎病 由于颈椎退变机械性压迫因素或颈椎退变所致颈椎节段性不稳定,致使椎动脉遭受压迫或刺激,使椎动脉狭窄、折曲或痉挛造成椎-基底动脉供血不全,出现偏头痛、耳鸣、听力减退或耳聋、视力障碍、发音不清、突发性眩晕而猝倒。因椎动脉周围有大量交感神经的节后纤维可出现自主神经症状,表现为心慌、心悸、心律失常、胃肠功能减退等。本型神经系统检查可正常,椎动脉造影检查可有阳性发现。

另有极少数病人椎体前方有较大而尖锐的骨赘增生,从而压迫食管产生吞咽不适,可归为“食管型颈椎病”,因极少见,本节从略。

【诊断】 中年以上病人,根据病史、症状、体征,神经系统检查,结合X线平片(正位、侧位、双斜位、过伸及过屈位)、CT、MRI、肌电图等检查,可作出相应的诊断。需注意颈椎病临床表现复杂,易被误诊为心脏、五官、神经系统的疾病,故鉴别诊断非常重要。

【鉴别诊断】

1.脊髓型颈椎病

(1)肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis):多于40岁左右发病,起病突然,病情进展迅速,常以肌无力改变为主要症状,一般无感觉障碍。肌萎缩以手内在肌明显,并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩。EMG示胸锁乳突肌和舌肌出现自发电位。

(2)脊髓空洞症(syringomyelia):多于青壮年发病。病人脊髓内有空洞形成,白质减少,胶质增生。可出现感觉分离现象,呈痛觉、温觉消失,触觉及深感觉存在。因关节神经营养障碍,无疼痛感觉,导致Charcot关节。MRI示脊髓内有与脑脊液相同之异常信号区。

2.神经根型颈椎病 由于颈椎退变压迫单根或多根神经根,可出现与周围神经卡压综合征相似的症状,如胸廓出口综合征、肘管综合征、腕管综合征和尺管综合征等。但这些综合征均有局部的骨性和纤维卡压神经的因素,而神经根型颈椎病致压因素为颈椎间盘突出、颈椎钩椎关节增生等,凭借仔细体检和影像学分析以及电生理检查(EMG)可以确定。

3.椎动脉型颈椎病 此型颈椎病表现复杂,鉴别诊断较为困难,应排除Meniere综合征,眼肌疾患所表现的相似症状。颈椎动力位片示颈椎不稳和椎动脉造影或磁共振成像椎动脉造影(MRA)显示椎动脉狭窄、迂曲或不通等,可作为此型颈椎病诊断的参考。

4.交感型颈椎病 临床征象复杂,常有神经症的表现,且少有明确诊断的客观依据。当除外心脑血管疾病,X线颈椎动力位摄片示有颈椎不稳时,用0.5%普鲁卡因5~8ml行颈硬膜外封闭后,原有症状消失可诊断此病。

【治疗】分为非手术治疗和手术治疗。神经根型、椎动脉型和交感型颈椎病主要行非手术治疗,包括颈椎牵引、理疗、改善不良工作体位和睡眠姿势。颈椎牵引取端坐位颌枕带牵引(图65-5),牵引重量3~5kg,每次持续时间20~30分钟,2次/天,2周为一疗程。也可配合应用非甾体抗炎药和肌肉松弛剂等药物。非手术治疗半年无效或影响正常生活和工作;或神经根性疼痛剧烈,非手术治疗无效;或上肢某些肌肉尤其手内在肌无力、萎缩,经非手术治疗4~6周后仍有发展趋势者,则应采取手术治疗。

图65-5 坐位颌枕带牵引法

脊髓型颈椎病,由于本型疾病自然史为症状逐渐发展加重,故确诊后应及时手术治疗。脊髓损伤较重且病程时间长者,手术疗效较差。手术依据颈椎病病理及临床情况决定行颈椎前路或后路手术。手术包括对脊髓、神经构成致压物的组织、骨赘、椎间盘和韧带切除或椎管扩大成形,使脊髓和神经得到充分减压和通过植骨或内固定行颈椎融合,获得颈椎的稳定性。

(二)颈项部肌膜纤维织炎 颈项部肌膜纤维织炎是由多种因素导致颈部筋膜肌肉内的微循环障碍,组织渗出、水肿纤维性变而形成的一种非特异性的无菌性炎症。

【病因】

1.急性创伤 曾经发生的急性颈项部软组织创伤,未经及时正确治疗,转化为慢性创伤性炎症。

2.慢性劳损 本病好发于长期低头伏案工作者。因长时间案头工作,处于单一的特定姿势,或肩部持续性负重,形成慢性劳损。

3.颈椎结构性异常 如存在颈椎曲度异常或不稳时,机体为维持局部或全身的平衡状态而使肌肉长期处于紧张状态。

4.环境因素 寒冷和潮湿因素影响肌肉筋膜的营养和代谢,因此本病受天气状况影响较大。

5.心理因素 如抑郁、强迫症、慢性焦虑状态亦对本病的发生有一定的影响。

6.其他 某些病毒感染或风湿病和本病的发生亦有一定关联。

【临床表现】 主要表现为颈项肩背部的慢性疼痛,晨起或天气变化及受凉后症状加重,活动后则疼痛减轻,常反复发作。急性发作时,局部肌肉痉挛、颈项僵直、活动受限。遭遇天气变化,寒冷潮湿、或身体过度劳累及精神紧张时症状加重。该病易被漏诊或过度检查治疗。

体格检查时可在疼痛区域内触摸到明显的痛点、痛性结节(筋膜脂肪疝)、索状物,局部肌肉痉挛,严重者颈椎活动受限但无神经受损的表现。一般只需辅以拍片或红外热像检查,就能初步诊断病情。

【诊断】 结合病史、症状及体征多可做出诊断,病人多有风寒潮湿环境下的生活工作史或慢性劳损史,一般均有前述之典型症状体征,X线检查可显示一定程度的退变性改变,亦可无阳性发现,本病无需做CT或MRI等复杂检查。部分病人血沉快,抗溶血性链球菌O阳性则提示其发原因与风湿性活动有关。

【鉴别诊断】 本病需与颈椎退变性疼痛,颈椎间盘突出症,肩周炎疾患等进行鉴别。本病常和颈椎退行性病变并存,因其与早期退变性疾患治疗原则一致,鉴别困难者不妨在治疗中观察判定。

【治疗】 本病以非手术治疗为主,针对病因采取相应措施,防治结合。非手术疗法可采用局部理疗,按摩,口服非甾体抗炎药物治疗,局部明显疼痛者可采用肾上腺糖皮质激素封闭治疗,但任何治疗均应注意去除致病原因,如注意保暖,改善工作姿势等,否则本病虽经治疗缓解,亦可反复发作。对有明确压痛点,末梢神经卡压者,可行局部点状或片状软组织松解术,将粘连、纤维化的筋膜及血管神经末梢束切开减压。


三、棘上、棘间韧带损伤

棘上韧带起于枕骨隆突止于第5腰椎棘突,附着在棘突的表面。颈段的棘上韧带宽而厚,称为项韧带,胸段变得纤细,腰段又较为增宽,故中胸段棘上韧带损伤(trauma of the supraspinousligament)多见(图65-6)。棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织,由三层纤维组成,其纤维之间交叉排列,易产生慢性损伤。这两种韧带主要是防止脊柱的过度前屈,往往同时发生损伤。由于腰5~骶1处无棘上韧带,且处于活动腰椎和固定的骶椎之间,受力最大,故此处棘间韧带损伤(trauma of the interspinous ligament)机会也最大。

图65-6 棘上韧带损伤示意图

(1)颈胸椎中立位 (2)低头工作位

上一箭头为棘上韧带开始变薄处,下一箭头为棘上韧带相当薄弱处,此两处均承受较大张力


【病因及病理】 长期伏案弯腰工作者,不注意定时改变姿势;脊柱因伤病不稳定,棘上、棘间韧带经常处于紧张状态产生小的撕裂损伤、出血及渗出。如伴有退行性变,则更易损伤。这种损伤性炎症刺激分布到韧带的腰神经后支的分支,即可发生腰痛。病程长者,韧带可因退变、坏死而钙化。棘上韧带与棘突连接部可因退变、破裂而从棘突上脱离。此外,因暴力所致棘上、棘间韧带破裂,如伤后固定、制动不良而形成较多瘢痕,也是慢性腰痛的原因。

【临床表现】 多无明确外伤史。腰痛长期不愈,以弯腰时明显,但在过伸时因挤压病变的棘间韧带,也可引起疼痛。部分病人疼痛可向骶部或臀部放射,但不会超越膝关节。检查时在损伤韧带处棘突或棘间有压痛,但无红肿。有时可触及棘上韧带在棘突上滑动。棘间韧带损伤可通过超声或MRI证实。

【治疗】 本病绝大多数可经非手术治疗治愈。但因脊柱未行固定,受伤的韧带无法制动,劳损因素仍然存在,故不易短期内治愈。

1.出现症状后应尽可能避免弯腰动作,为修复创造有利环境。

2.局部注射糖皮质激素可明显缓解症状。如同时用腰围进行制动则可缩短疗程。

3.理疗有一定疗效。推拿、按摩对本病帮助不大,仅能缓解继发性骶棘肌痉挛。

4.病程长、非手术治疗无效者,有人行筋膜条带修补术,其疗效尚不肯定。