骨科
苏教版
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第四节 软骨的慢性损伤

2015-07-25 247635 0

软骨慢性损伤包括骨骺软骨和关节软骨的慢性损伤。由于关节软骨慢性损伤的代表性疾病——骨关节炎已有专题介绍,故本节除髌骨软骨软化症外,重点讲解骨骺软骨的慢性损伤。


一、髌骨软骨软化症

髌骨是全身最大的籽骨,上极与股四头肌腱相连,下极由髌韧带固定于胫骨结节。其关节面与股骨内髁、外髁相互形成髌股关节,膝关节屈伸时,髌骨在股骨内、外髁间由近到远呈S形滑动,称之为髌骨轨迹。髌骨软骨软化症(chondromalacia patellae)是髌骨软骨面因慢性损伤后,软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落,最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变,从而形成髌股关节的骨关节炎。

【病因】

1.先天性因素 髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常;或后天性膝关节内、外翻,胫骨外旋畸形等,均可使髌骨不稳定,在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点,成为慢性损伤的基础。

2.膝关节长期、用力、快速屈伸,增加髌股关节的磨损,如自行车、滑冰运动员的训练,是本病的常见原因。

3.髌骨软骨的营养主要来自关节滑液,各种原因所致滑液成分异常,均可使髌骨软骨营养不良,易受到轻微外力而产生退行性变。

【临床表现】

1.青年运动员较多见。初期为髌骨下疼痛或膝前痛,开始训练时明显,稍加活动后缓解,过久训练又加重,休息后渐消失。随病程延长,疼痛时间多于缓解时间,以致不能下蹲,上、下台阶困难或突然打软腿无力而摔倒。

2.髌骨边缘压痛伸膝位挤压研磨或推动髌骨可有摩擦感,伴疼痛。单纯髌骨软骨损害时无关节积液,后期形成髌股关节骨关节炎时,可继发滑膜炎而出现关节积液,积液较多时浮髌试验阳性。病程长者多伴有股四头肌萎缩,尤其以股内侧肌最为明显。

3.X线片早期无异常,晚期可见髌骨边缘骨赘形成,髌股关节面不平滑或间隙狭窄。X 线片尚可发现部分病因,如小髌骨、高位髌骨或股骨外髁低平等畸形。

4.放射性核素骨显像检查时,侧位显示髌骨局限性放射性浓聚,有早期诊断意义。

【治疗】 以非手术治疗为主。

1.出现症状后,首先限制膝关节剧烈活动1~2周。同时进行股四头肌抗阻力锻炼,增加肌肉强度有利于维持良好的髌骨轨迹,增加膝关节稳定性。

2.肿胀、疼痛突然加剧时,应行冷敷,48小时后改用湿热敷和理疗。

3.关节内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)可增加关节液的黏稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合和再生,缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml,每周1次,4~5 次为一疗程。关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状,但由于抑制糖蛋白、胶原的合成,对软骨修复不利,无菌操作不严格时甚至发生关节细菌性感染导致严重后果,故应慎用。

4.经严格非手术治疗无效或有先天性畸形者可手术治疗。手术目的:①增加髌骨在股骨髁滑动过程中的稳定性。如外侧关节囊松解术、股骨外髁垫高术等;②刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶,促进修复;③髌骨关节软骨已完全破坏者,有用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节炎的发展,但术后膝关节明显无力;④髌股关节人工关节置换手术。


二、胫骨结节骨软骨病

胫骨结节是髌韧带的附着点。约16岁时该骨骺与胫骨上端骨骺融合,18岁时胫骨结节与胫骨上端骨融为一整体。故18岁前此处易受损而产生骨骺炎甚至缺血坏死。胫骨结节骨软骨病(osteochondrosis of the tibial tubercle)又名Osgood-Schlatter病。

【病因】 股四头肌是全身最强大的一组肌肉,其牵拉力通过髌骨、髌韧带常使尚未骨化的胫骨结节骨骺产生不同程度撕裂。男性青少年喜爱运动,在缺乏正确指导时往往发生这种损伤。

【临床表现】

1.本病常见于12~14岁好动的男孩,多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点,疼痛与活动有明显关系。

2.检查可见胫骨结节明显隆起,皮肤无炎症。局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。

3.X线片显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂,周围软组织肿胀等(图65-9)。

图65-9 胫骨结节骨软骨病骨骺撕裂,密度增大,软组织肿胀

【治疗】 本病在18岁后胫骨结节与胫骨上端骨化后,症状即自行消失,但局部隆起不会改变。在18岁前,只要减少膝关节剧烈活动症状可自行缓解。有明显疼痛者,也可辅以理疗或膝关节短期制动。一般无需服止痛剂,亦不宜局部注射皮质类固醇,因注入皮下不会有效,而骨骺又难以注入。曾有皮质类固醇注入皮内引起皮肤坏死,骨骺外露长期不愈者。偶有成年后尚有小块碎裂骨骺未与胫骨结节融合而症状持续者,此时可行钻孔或植骨术以促进融合。


三、股骨头骨软骨病

本病为股骨头骨骺的缺血性坏死,又名为Legg-Calve-Perthes病、扁平髋等,是儿童全身骨软骨病中发病率较高且致残程度较重的一种骨软骨病。股骨头骨骺的骨化中心在1岁以后出现,18~19岁骨化融合。在此年龄阶段中均有可能发病。由于各种原因所致的成人股骨头缺血性坏死不包括在本病范畴。

【病因】 本病的发病原因尚不清楚,多数学者认为慢性损伤是重要因素。外伤使骨骺血管闭塞,从而继发缺血坏死。股骨头骨骺的血供从新生儿到12岁有明显变化,在4~9岁期仅有一条外骺动脉供应骨骺,此时血供最差,即使是较轻外伤也可导致血供障碍。9岁以后圆韧带血管参与股骨头骨骺的血供,故发病率开始下降。当骺板骨化融合后,干骺端血管进入股骨头内,即不再发生此病。此外,有人发现本病早期均有关节囊内压力和股骨上端骨内压力增高现象,故推测这种压力变化是骨骺血运障碍原因之一。但关节囊内压力增高与滑膜的炎症有关,而滑膜炎可能为原发性,也可继发于本病,故尚不能肯定其因果关系。

【病理】 股骨头骨骺发生缺血后,可有以下四个病理发展过程:

1.缺血期 此期软骨下骨细胞由于缺血而坏死,骨化中心停止生长,但骺软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育,因受刺激反可较正常软骨增厚。这一过程可延续数月到1年以上,因临床症状不明显而多被忽视。

2.血供重建期 新生血管从周围组织长入坏死骨骺,逐渐形成新骨。如外力损伤持续存在,新生骨又将吸收,被纤维肉芽组织所替代,因而股骨头易受压变形。此期可持续1~4年,是治疗的关键。如处理恰当,能避免发生髋关节的畸形。

3.愈合期 本病到一定时间后骨吸收可自行停止,继之不断骨化,直到纤维肉芽组织全部为新骨所代替。这一过程中畸形仍可加重,且髋臼关节面软骨也可受到损害。

4.畸形残存期 此期病变静止,畸形固定,随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节炎而出现相应的症状。

【临床表现】

1.本病好发于3~10岁儿童,男女发病之比约为6:1,单侧发病较多。

2.髋部疼痛,且逐渐加重。少数病人以患肢膝内上方牵涉痛为首诊主诉,此时应注意同侧髋关节检查。随疼痛加重而出现跛行。疼痛和跛行的程度与活动度有明显关系。

3.Thomas征阳性。跛行,患肢肌萎缩,内收肌痉挛。患髋内旋、外展、后伸受限较重。晚期患肢较健侧稍有短缩。

4.X线片 显示股骨头密度增高,骨骺碎裂、变扁,股骨颈增粗及髋关节部分性脱位等。其X线表现与病理演变过程有较密切关系(图65-10~图65-13)。

图65-10 股骨头骨软骨病,早期(左侧)骨化中心较健侧为小,密度增高,关节间隙增宽

图65-11 股骨头骨软骨病,血供重建期骨化中心小而密度高,周围有新骨沉积,头和颈变形

图65-12 股骨头骨软骨病,血供重建期骨化中心“碎裂”,头扁平,颈宽粗

图65-13 股骨头骨软骨病,愈合期骨骺扁平,密度略深,无“碎裂”,颈宽粗


5.放射性核素骨显像 在病理之缺血期X线片显示阴性,而骨显像已可发现放射性稀疏。用计算机对骨显像进行定量分析,患侧与健侧放射量的比值小于0.6则为异常,其早期诊断准确率大于90%。

【治疗】 治疗目的是保持一个理想的解剖学和生物力学环境,预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。治疗原则为:①应使股骨头完全包容在髋臼内;②避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压应力;③减轻对股骨头的压力;④维持髋关节良好的活动范围。

1.非手术治疗 用支架将患髋固定在外展40°、轻度内旋位。白天带支架用双拐下床活动,夜间去除支架用三角枕置于两腿之间,仍维持外展、内旋位。支架使用时间约1~2年,定期摄X线片了解病变情况,直到股骨头完全重建为止。

2.手术治疗 包括滑膜切除术、股骨转子下内旋、内翻截骨术、骨盆截骨术及血管植入术等。针对病变不同时期、不同年龄可选择不同的手术方法。上述方法多可缓解病情,但难以完全恢复股骨头正常形态,早期诊断早期治疗是预防病残的关键。