骨科
苏教版
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第五节 其 他

2015-07-25 247634 0

一、滑囊炎

滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构,为一结缔组织扁囊,少数与关节腔相通,多数独立存在。囊壁分为两层,其外层为薄而致密的纤维结缔组织,内层为滑膜内皮细胞,有分泌滑液的作用,平时囊内有少量滑液。由于关节周围结构复杂,活动频繁,故人体滑囊多存在于大关节附近(图65 -14),这类滑囊每人均有,称为恒定滑囊,如髌前滑囊、鹰嘴滑囊、大粗隆滑囊和腘窝部滑囊等。另一类是为了适应生理和病理的需要而继发的,称为继发性滑囊或附加滑囊,如脊柱后凸畸形的棘突表面、皮下埋藏的内固定物尾端等,因局部摩擦增加可形成滑囊,跟腱后滑囊。根据滑囊存在的部位可分为皮下滑囊、肌腱下滑囊、肌肉下滑囊、筋膜下滑囊、韧带间滑囊、关节滑囊等。临床上以中老年女性坐骨结节滑囊炎(bursitis of ischial tuberosity)和趾滑囊炎(bursitis of the big-toe)多见。

图65-14 大关节附近常见滑囊

(1)肩部滑囊(2)肘部滑囊(3)髋部滑囊(4)膝部滑囊

【病因及病理】 滑囊炎(bursitis)根据其病因、性质可分为创伤性滑囊炎、化脓性滑囊炎、结核性滑囊炎、类风湿性滑囊炎、痛风性滑囊炎、化学性滑囊炎等。

滑囊炎有急慢性之分,以慢性滑囊炎多见。常与职业有关,如矿工的髌前滑囊炎和鹰嘴滑囊炎(矿工肘)。当滑囊受到过度的反复摩擦和挤压时,滑囊壁发生轻度的炎症反应,滑液分泌增多,同时液体渗出使滑囊膨大,所需时间常为几天或几周。急性期囊内积液为血性,以后呈黄色,慢性期则为黏液。在慢性滑囊炎中,囊壁水肿、肥厚或纤维化,滑膜增生呈绒毛状,有的囊壁或肌腱内有钙质沉着,影响关节活动。滑囊炎好发于骨结构突出的部位,由于长期、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因。如瘦弱老妇久坐硬凳所致坐骨结节滑囊炎,跪位工作者的髌前滑囊炎,长期穿尖而窄的皮鞋所致趾滑囊炎等。

【临床表现】 无明显原因在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形肿物,缓慢长大伴压痛。在某些关节部位常伴有关节的部分功能障碍,如肩峰下滑囊炎,常常表现为关节部位疼痛,亦可有局部压痛和放射痛。局部肿物表浅者可触及清晰的边界,有波动感,皮肤无细菌性炎症表现;部位深者,边界不清,有时可被误认为是实质性肿瘤,可做超声或MRI做出鉴别诊断。对重要关节部位的滑囊炎若不及时治疗,随着滑囊壁的增厚、粘连,关节滑动度将逐渐减少。晚期可见关节部位肌肉萎缩。

【治疗】

1.避免继续摩擦和压迫,关节予以适当制动并辅以物理治疗后多数可消退。

2.经穿刺抽出囊内积液,然后注入醋酸泼尼松龙,加压包扎,有时可治愈。

3.对非手术治疗无效者可考虑做滑囊切除术,但有复发可能。


二、狭窄性腱鞘炎

狭窄性腱鞘炎(narrow tenosynovitis)系指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。腱鞘分为两层,外层为纤维性鞘膜,内层为滑液膜,滑液膜又分为壁层和脏层。脏壁层两端形成盲囊,其间含有少量滑液,有润滑和保持肌腱活动度的功能。在日常生活和工作中,由于频繁活动引起过度摩擦,加之某些部位有骨性隆起或肌腱走行方向发生改变形成角度,这样就更加大了肌腱和腱鞘之间的机械摩擦力。这种机械性刺激可使腱鞘在早期发生出血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或慢性迁延后则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等病理变化,腱鞘的厚度可由正常时的1mm以内增厚至2~3mm,由于腱鞘增厚致使腱鞘狭窄,腱鞘与肌腱之间发生不同程度的粘连,肌腱也发生变性。临床表现为局部疼痛、压痛及关节活动受限等。

腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”(图65-15)。腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘,在掌指关节处腱鞘增厚最明显,称为环状韧带。肌腱在此韧带边缘长期、过度用力摩擦后,即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。四肢肌腱凡经过“骨-纤维隧道”处,均可发生腱鞘炎,如肱二头肌长头腱鞘炎、拇长伸肌和指总伸肌腱鞘炎、腓骨长、短肌腱鞘炎、指屈肌腱腱鞘炎、拇长屈肌腱鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎等。其中以后三种最多见,故作为代表介绍如下。

图65-15 屈指肌腱的骨-纤维隧道示意图


手与腕部狭窄性腱鞘炎 是最常见的腱鞘炎,好发于长期、快速、过度用力使用手指和腕关节的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。在手指常发生屈肌腱鞘炎,又称弹响指或扳机指;拇指为拇长屈肌腱鞘炎,又称弹响拇;在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎,又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

【病因】 手指长期快速活动,如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等;手指长期用力活动,如洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等慢性劳损是主要病因。如病人本身有先天性肌腱异常(小儿拇长屈肌腱鞘炎)、类风湿关节炎、产后、病后虚弱无力等更易发生本病。

【病理】 狭窄性腱鞘炎并非单纯腱鞘的损伤性炎症,肌腱和腱鞘均有水肿、增生、粘连和变性。腱鞘的水肿和增生使“骨-纤维隧道”狭窄,进而压迫本已水肿的肌腱,在环状韧带区腱鞘腔特别狭窄而坚韧,故使水肿的肌腱被压成葫芦状,阻碍肌腱的滑动。如用力伸屈手指,葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过,就产生弹拨动作和响声,并伴有疼痛,故称弹响指(图65 -16)。

图65-16 弹响指发生机制示意图

(1)正常肌腱和腱鞘 (2)发病后肌腱呈葫芦形肿大,腱鞘肿胀 (3)手指主动屈曲时,远侧膨大挤过狭窄的腱鞘,发生弹响 (4)手指伸直时也同样发生弹响

【临床表现】

1.弹晌指和弹响拇 起病缓慢。初时,晨起患指发僵、疼痛,缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛,严重者患指屈曲,不敢活动。各手指发病的频度依次为中、环指最多,示、拇指次之,小指最少。病人主诉疼痛常在近侧指间关节,而不在掌指关节。体检时可在远侧掌横纹处触及黄豆大小的痛性结节,屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动,或出现弹拨现象,并感到弹响即发生于此处。

小儿拇长屈肌腱鞘炎常为双侧性,表现为拇指屈伸时发生弹响,或指间关节交锁于屈曲位,掌指关节皮下可触及痛性结节。细心家长可在出生后数月内发现,有的则在3~4岁才注意到。

2.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 腕关节桡侧疼痛,逐渐加重,无力提物。检查时皮肤无炎症表现,在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛,有时可触及痛性结节。握拳尺偏腕关节时,桡骨茎突处出现疼痛,称为Finkelstein试验阳性(图65-17)。

图65-17 握拳尺偏试验(Finkelstein)

【治疗】

1.局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙或复方倍他米松有很好疗效。但注射一定要准确,可直接注射到腱鞘邻近的骨膜附近,注入皮下则无效,一旦注入桡动脉浅支,则有可能发生桡侧三个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死。

2.非手术治疗无效时可考虑行狭窄的腱鞘切开减压术:注意牵开切口两侧的皮神经和血管,充分暴露腱鞘。此时被动活动病人手指,可见到膨大的结节在腱鞘狭窄处上、下移动(图65- 18)。认准腱鞘狭窄增厚范围,用尖刀沿着肌腱方向纵向从一侧切开腱鞘,切开范围要足够长,再将切开的腱鞘的两侧各剪去约0.3cm,以彻底解除狭窄避免复发。如仅行狭窄处切开,有时会发生再粘连而症状复发。

3.小儿先天性狭窄性腱鞘炎非手术治疗通常无效,应行手术治疗。

图65-18 弹响指术中所见


三、腱鞘囊肿

腱鞘囊肿(ganglion)是关节附近的一种囊性肿块,病因尚不太清楚。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出,或结缔组织黏液退行性变可能是发病的重要原因。目前临床上将手、足小关节处的滑液囊疝(腕背侧舟月关节、足背中跗关节等处)和发生在肌腱的腱鞘囊肿统称为腱鞘囊肿。而大关节的囊性疝出另行命名,如膝关节后方的囊性疝出叫腘窝囊肿,或Baker 囊肿。

【临床表现】

1.本病以女性和青少年多见。腕背、桡侧腕屈肌腱及足背发病率最高,手指掌指关节及近侧指间关节处也常见到。

2.病变部出现一缓慢长大的肿物,肿物较小时无症状,长大到一定程度活动关节时有酸胀感。检查可发现0.5~2.5cm的圆形或椭圆形肿物,表面光滑,不与皮肤粘连。因囊内液体充盈,张力较大,扪之如硬橡皮样实质性感觉。如囊颈较小者,略可推动;囊颈较大者,则不易推动,易误诊为骨性肿物。重压肿物有酸胀痛。用粗针头穿刺可抽出透明胶冻状物。

【治疗】腱鞘囊肿有时可被挤压破裂而自愈。临床治疗方法较多,但复发率高。

1.非手术治疗 囊内容物排出后,在囊内注入药物或留置可取出的无菌异物(如缝扎粗丝线),并加压包扎,使囊腔粘连而消失。通常是在囊内注入醋酸泼尼松龙0.5ml,然后加压包扎。本方法简单、痛苦较少,但有一定复发率。

2.手术治疗 手指腱鞘囊肿一般较小,穿刺后复发率较高,多次复发者可手术切除。术中应完整切除囊肿,勿残留囊壁。如系腱鞘发生者,应同时切除部分相连的腱鞘;如系关节囊滑膜疝出,应在根部缝扎切除,同时修复关节囊以减少复发。


四、肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎(lateral humeral epicondylitis)是伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症,因早年发现网球运动员易患此病,故又称“网球肘”(tennis elbow)。

【病因及病理】

1.在前臂过度旋前或旋后位,被动牵拉伸肌(握拳、屈腕)和主动收缩伸肌(伸腕)将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力,如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。因此,凡需反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤,如网球、羽毛球、乒乓球运动员,钳工,厨师和家庭妇女等。少数情况下,平时不作文体活动的中、老年文职人员,因肌肉软弱无力,即便是短期提重物也可发生肱骨外上髁炎。

2.肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症。虽然炎症较局限,但其炎症的范围在每个病人却不尽相同:有的仅在肱骨外上髁尖部,以筋膜、骨膜炎为主;有的在肱骨外上髁与桡骨头之间,以肌筋膜炎或肱桡关节滑膜炎为主。

【临床表现】 病人逐渐出现肘关节外侧痛,在用力握拳、伸腕时疼痛加重以致不能持物。严重者拧毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。检查时,仅在肱骨外上髁、桡骨头及两者之间有局限性、极敏锐的压痛(图65 -19)。皮肤无炎症,肘关节活动一般不受影响。伸肌腱牵拉试验(Mills征):伸肘,握拳,屈腕,然后前臂旋前,此时肘外侧出现疼痛为阳性。有时疼痛可牵涉到前臂伸肌中上部(图65 -20)。

图65-19 肱骨外上髁炎压痛部位    图65-20 前臂伸肌牵拉试验(Mills征)

【治疗】 非手术治疗对绝大多数病人有效。

1.限制以用力握拳、伸腕为主要动作的腕关节活动是治疗和预防复发的关键。

2.封闭疗法 在压痛点注射醋酸泼尼松龙或复方倍他米松1ml和2%利多卡因1~2ml的混合液,一般可取得良好的近期效果。

3.对不能间断训练的运动员,应适当减少运动量,同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带,以减少腱起点处的牵张应力。

4.对非手术治疗效果不佳的顽固疼痛者,可施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除术,或结合关节镜手术。


五、粘连性肩关节囊炎

粘连性肩关节囊炎(adhesive capsulitis of shoulder)主要痛点在肩关节周围,影响肩关节活动范围,又称肩周炎、冻结肩(frozen shoulder)、五十肩等,中医称为凝肩、漏肩风,这些名词定义不确切,且与病理变化有差距,目前命名为粘连性肩关节囊炎。本病是因多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬,以肩关节周围疼痛、各方向活动受限为特点,尤其是外展外旋和内旋后伸活动。

【病因】

1.肩部原因 ①本病大多发生在50岁左右的人,软组织退行性变,对各种外力的承受能力减弱是基本因素;②长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性损伤是主要的激发因素;③上肢外伤后肩部固定过久,肩周组织继发萎缩、粘连;④肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当等。

2.肩外因素 颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛,因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶,转变为真正的粘连性肩关节囊炎。

【病理】 肌肉和肌腱、滑囊(三角肌下滑囊、肩峰下滑囊、喙突下滑囊)以及关节囊发生慢性损伤和炎症。成纤维细胞和成肌细胞增生、I型和Ⅲ型胶原增多使关节囊慢性纤维化而增厚;此外,加上滑膜充血、水肿,最终导致关节囊腔粘连、狭窄。喙肱韧带呈束带状增厚挛缩是外旋受限的主要原因。

【临床特点】

1.本病有自限性,一般在6~24个月可自愈,但部分不能恢复到正常功能水平。

2.本病多为中老年患病,女性多于男性,左侧多于右侧,亦可两侧先后发病。

3.肩各方向主动、被动活动均不同程度受限,以外旋外展和内旋后伸最重(图65-21)。逐渐出现肩部某一处局限性疼痛,与动作、姿势有明显关系。随着病程延长,疼痛范围扩大,并牵涉到上臂中段,同时伴肩关节活动受限。若勉强增大活动范围会引起剧烈锐痛。严重时患肢不能梳头和反手触摸背部。夜间因翻身移动肩部而痛醒。初期病人尚能指出明确的痛点,后期疼痛范围扩大。

4.影像学 X线平片见肩关节结构正常,可有不同程度骨质疏松,MRI见关节囊增厚,肩部滑囊可有渗出,MRI对鉴别诊断意义较大。

图65-21 粘连性肩关节囊炎时的外展姿势实为躯干代偿侧弯

【鉴别诊断】

1.肩袖损伤 ①60岁以上老人,肩颈痛,肩关节无力;②被动活动范围基本正常;③疼痛弧;④落臂征;⑤超声、MRI有肩袖撕裂的特征性表现。

2.肩峰下撞击综合征 ①肩外侧痛(夜间痛);②外展、上举障碍;③X线平片显示肩峰、肱骨大结节硬化,骨赘形成;④超声、MRI排除肩袖损伤。

3.肩关节不稳 ①外伤史(骨折脱位);②肩周痛、无力;③影像学检查可见肱骨头或关节盂部分缺失;④关节镜可见骨或关节囊损伤征。

4.颈椎病 ①有神经根刺激症状;②肩关节被动活动大致正常且无痛;③颈椎斜位X线平片显示相应椎间孔狭窄;④肌电图提示神经根性损伤。

5.其他 ①永久起搏器后肩周痛;②肩胛背神经卡压综合征;③锁骨外端骨折,锁骨沟钢板使用后;④胸腔内或颈肩部炎症、肿瘤疾患。

【治疗】目的:缓解疼痛,恢复功能,避免肌肉萎缩。

1.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩,可改善症状。

2.痛点局限时,可局部注射醋酸泼尼松龙,能明显缓解疼痛。

3.疼痛持续、夜间难以入睡时,可短期服用非甾体抗炎药。

4.无论病程长、短,症状轻、重,均应每日进行肩关节的主动活动,活动以不引起剧痛为限。

5.对症状持续且重者,以上治疗无效时,在麻醉下采用手法或关节镜下松解粘连,然后再注入类固醇或透明质酸钠,可取得满意疗效。

6.对肩外因素所致粘连性肩关节囊炎,除局部治疗外,还需对原发病进行治疗。


(薛庆云)