骨科
苏教版
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第四节 膝关节结核

2015-07-25 247635 0

膝关节结核(tuberculosis of the knee joint)占全身骨关节结核的第二位,仅次于脊柱结核。儿童和青少年病人多见。多位于股骨下端和胫骨上端。单纯滑膜结核较单纯骨结核常见。

【病理】 起病时以滑膜结核多见。病变缓慢发展,以炎性浸润和渗出为主,表现为膝关节肿胀和积液。随着病变的发展,结核性病变可以经过滑膜附着处侵袭至骨骼,产生边缘性骨侵蚀。骨质破坏沿着软骨下潜行发展,使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核。至后期则有脓液积聚,成为寒性脓肿,穿破后会成为慢性窦道。关节韧带结构的毁坏会产生病理性半脱位或脱位。病变静止后产生膝关节纤维性强直,有时还伴有屈曲挛缩。

【临床表现】 起病缓慢,有低热、乏力、疲倦、食欲差、消瘦、贫血等全身症状。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节位置表浅,因此肿胀和积液十分明显。检查时发现膝眼饱满,髌上囊肿大,浮髌试验阳性。较晚期的膝关节结核,滑膜可以显著肿胀和增厚。早期膝关节穿刺可获得比较清亮的液体,随着病程进展,抽出液逐渐变浑浊,有纤维素混杂在内,最终变为脓性。关节持续积液和失用性肌萎缩,使膝部呈梭形肿胀。由于疼痛使膝关节半屈曲状,日久即发生屈曲挛缩。至后期寒性脓肿形成,溃破后成慢性窦道,经久不愈合。或因韧带的毁损而产生病理性脱位。病变静止或愈合后成为纤维性强直。骨生长受到抑制,造成两下肢不等长。

【实验室检查】 详见概论内容。

【影像学检查与关节镜检查】 早期处于滑膜结核阶段,X线平片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨侵蚀。至后期,骨质破坏加重,关节间隙消失,严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重;有窦道形成出现混合感染时则表现为骨硬化。CT与MRI可以看到普通X线平片不能显示的病灶,特别是MRI具有早期诊断价值(图69-12)。

关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值,既可作关节液培养和组织活检,同时也可行镜下滑膜的切除术。【考点:关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值

【治疗】

1.全身治疗 膝关节是表浅关节,容易早期发现病变。单纯滑膜结核应用全身抗结核药治疗,80%左右的病例可以治愈,并保留正常或近乎正常的关节功能。在结核病灶活动期和手术前、后规范应用抗结核药物治疗。

2.非手术治疗

(1)关节腔穿刺注药:方法:先进行抽吸关节积液,再将抗结核药物直接注入关节腔内。成人可注入异烟肼每次200mg,儿童减半。每周注射1~2次,3个月为1个疗程。因为抗结核药物足以控制病情,故不主张对早期膝关节结核病例施行滑膜切除术。

(2)关节制动:限制病人活动量,注意休息,作下肢牵引或石膏固定。

(3)窦道换药:通畅引流治疗混合感染。

图69-12 膝关节结核普通X线平片(左)及MRI影像(右)

3.手术治疗 经过局部药物治疗后,如果不见好转,滑膜肿胀肥厚,再考虑施行滑膜切除术。关节镜下滑膜切除术具有微创、并发症少、恢复快、疗效佳、费用低等优点。

全关节结核,如果病变进展明显不能控制或有积脓,需作病灶清除术。对于病灶清除术后是否要作膝关节融合术目前并无定论。一般认为,15岁以下的病人只作病灶清除术。15岁以上关节破坏严重并有畸形者,在病灶清除后,同时行膝关节加压融合术。有窦道或有屈曲挛缩者均宜作关节融合术。加压钢针一般在术后4周拔除,改用管型石膏2个月。局部制动十分重要,无论是手术或非手术治疗,固定时间一般不少于3个月。在某些情况下,若结核病灶已完全控制,全膝关节置换术也是一种选择。关节置换术后会诱发结核病灶活动,需经过安全静止期后慎重考虑。


(武汉)