骨科
苏教版
2016-03-06 22108 0
收费项目:1.关键词搜索功能费。2.书中笔记费用。 本电子书仅供大家学习交流使用,希望大家购买正本书籍。... 收藏课程
主目录
教材首页 > 三年级 > 苏教版 > 骨科 > 第三节 类风湿关节炎

第三节 类风湿关节炎

2015-07-25 247637 0

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA),是一种病因尚未明了的以关节病变为主的非特异性炎症,以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现,属于自身免疫性疾病。好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布。表现为全身多发性和对称性慢性关节炎,其特点是关节痛和肿胀反复发作、进行性发展,最终导致关节破坏、强直和畸形。

【病因】 病因尚不清,可能与下列因素有关:①自身免疫反应:人类白细胞相关抗原HLA-DR4与本病有不同程度的相关性,在某些环境因素作用下与短链多肽结合,激活T细胞,可产生自身免疫反应,导致滑膜增殖、血管翳形成、炎性细胞聚集和软骨退变。②感染:本病发展过程的一些特征与病毒感染相符,多数人认为甲型链球菌感染为本病之诱因。③遗传因素:RA有明显的遗传特点,发病率在RA病人家族中明显增高。

【病理】 基本病理变化是关节滑膜的慢性炎症。早期滑膜充血、水肿,单核细胞、淋巴细胞浸润;滑膜边缘部分增生形成肉芽组织血管翳,并逐渐覆盖于关节软骨表面(图70-9),软骨下骨,使骨小梁减少,骨质疏松(图70-10)。后期关节面间肉芽组织逐渐纤维化,形成纤维性关节僵直,进一步发展为骨性强直。

除关节外,关节周围的肌腱、腱鞘也有类似的肉芽组织侵入,使肌肉萎缩,继而发生挛缩,进一步影响关节功能。

图70-9 类风湿关节炎软骨表面破坏

图70-10 正常关节与类风湿性关节炎对比

(1)正常膝关节  (2)膝关节类风湿性关节炎表现

【临床表现】 多发生在20~45岁,女性多见。早期出现乏力,全身肌肉痛,低热和手足麻木、刺痛等全身症状,以及反复发作的、对称性的、多发性小关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞下颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累,并伴活动受限;髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛,晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。

【症状和体征】

1.关节疼痛与压痛 绝大多数病人是以关节肿胀开始发病的。肿胀是由于关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变而致,表现为关节周围均匀性肿大,手指近端指间关节的梭形肿胀是类风湿病人的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相平行,关节肿胀愈明显,疼痛愈重,甚至剧烈疼痛。

2.关节肿胀 凡受累的关节均可出现肿胀,关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大;例如近端指间关节的梭形肿胀。反复发作后受累关节附近肌肉萎缩,关节呈梭形肿胀。

3.晨僵 是指病变关节在夜间静止不动后,晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。95%以上的病人出现晨僵。病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。

4.关节摩擦音 检查关节运动时常可听到细小的捻发音或有握雪感,此表明关节存在炎症,以肘、膝关节为典型。

5.多关节受累 受累关节多为双侧性、对称性,掌指关节或近侧指间关节常见,其次是手、腕、膝等关节。

6.关节活动受限或畸形 病变持续发展,关节活动受限;晚期关节出现不同程度畸形,如手指的鹅颈畸形(图70-11),掌指关节尺偏畸形,膝关节内、外翻畸形等。

图70-11 手指的鹅颈畸形,掌指关节屈曲、近侧指间关节过伸、远侧指间关节屈曲

【实验室检查】 血红蛋白减少,白细胞计数正常或降低,但淋巴细胞计数增加。大约70%~80%的病例类风湿因子阳性,但其他结缔组织疾病也可为阳性。【考点:多数类风湿关节炎患者可出现类风湿因子阳性】血沉加快,C-反应蛋白增高,血清IgG、IgA、IgM增高。关节液混浊,黏稠度降低,黏蛋白凝固力差,糖含量降低,细菌培养阴性。

【X线表现】 早期关节周围软组织肿大,关节间隙增宽,关节周围骨质疏松,随病变发展关节周围骨质疏松更明显,关节面边缘模糊不清,关节间隙逐渐狭窄。晚期关节间隙消失,最终出现骨性强直(图70 -12)。

图70-12 类风湿性关节炎X线表现,关节周围骨质疏松,关节面模糊不清,关节间隙消失

【诊断】 目前国际上通用的仍是1987年美国风湿病协会修订的诊断标准:①晨起关节僵硬至少1小时(≥6周);②3个或3个以上关节肿胀(≥6周);③腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀(≥6周);④对称性关节肿胀(≥6周);⑤皮下结节;⑥手、腕关节X线平片有明确的骨质疏松或骨侵蚀;⑦类风湿因子阳性(滴度>1:32)。确认本病需具备4条或4条以上标准。应与“风湿”痛、风湿性关节炎、骨关节炎、结核等作鉴别。

【治疗】类风湿关节炎目前尚无特效疗法。治疗目的在于控制炎症,减轻症状,延缓病情进展,保持关节功能和防止畸形。应强调根据不同病人、不同病情制订综合治疗方案。

1.非药物治疗 为一般处理。急性发热及关节疼痛时卧床休息,但应鼓励每天起床适当活动。在一般情况好转时,更要进行关节肌肉活动锻炼,夜间可用支具将关节固定在生理位置,预防关节僵硬,以免发生畸形。

2.药物治疗 目前没有任何药物可以完全阻止病变发展,常用的药物分为三线。第一线能药物主要是非甾体类药物,其中昔布类消化道副作用较轻,吲哚美辛是一种非皮质类固醇的消炎、解热、止痛剂,与激素合用,似可减少激素的剂量。第二线药物有抗疟药,金盐制剂,柳氮磺胺吡啶,免疫抑制剂如青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。第三线药物主要是激素。对于病情轻轻,进展较慢的病人,多主张先应用一线药物,必要时联合二线药物。对病情严重,进展较快的病人,在一、二线药物联合运用的同时,早期给予小剂量激素,以迅速控制症状,见效后逐渐减小药物剂量。

3.手术治疗 早期可行受累关节滑膜切除术,以减少关节液渗出,防止血管翳形成,保护软骨和软骨下骨组织,改善关节功能;也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术;晚期,可根据病情行人工关节置换术。


(杨述华)